ХОБЛ в паллиативной медицине

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является четвёртой по значимости причиной смерти в мире и связана с бременем симптомов, сопоставимым с раком.

Этот краткий обзор фокусируется на неинвазивных достижениях в области ХОБЛ, появившихся в последние годы и влияющих на качество жизни.

ХОБЛ — это воспалительное обструктивное заболевание лёгких, характеризующееся ограничением воздушного потока.

Патофизиология

Патофизиологическим механизмом одышки при ХОБЛ является динамическая гиперинфляция лёгких, приводящая к гипоксемии, гиперкапнии и нейромеханической диссоциации.

Кроме того, данные исследований функциональной визуализации показывают, что в одышке присутствует выраженный аффективный компонент, что привело к формированию концепции «общей одышки», подчёркивающей поведенческие и аффективные аспекты одышки наряду с физиологическими факторами.

Прерывание цикла «одышка–тревога»

Всё большее признание получает тот факт, что ХОБЛ требует модели паллиативной помощи, основанной на интеграции нефармакологических и фармакологических вмешательств. Одним из примеров является модель «Дыхание, мышление, функционирование», используемая Кембриджской службой вмешательства при одышке (CBIS).

Эта когнитивно-поведенческая модель рассматривает три аспекта цикла одышки: неэффективное дыхание, тревогу и мышечную детренированность. Она предлагает целевые когнитивно-поведенческие и методы самоконтроля для каждого аспекта и, как было показано, снижает тревогу, депрессию, обращения в отделение неотложной помощи и частоту госпитализаций.

Примерами таких методов являются пассивная фиксация плечевого пояса путём размещения рук на бёдрах и наклона пациента вперёд в положении сидя для куполообразного подъёма диафрагмы и улучшения генерации инспираторной силы.

Улучшение ингаляторов

Пациенты с тяжёлой ХОБЛ часто страдают от динамической гиперинфляции, которая препятствует созданию достаточного инспираторного потока для эффективного использования традиционных дозированных ингаляторов или ингаляторов сухого порошка. В новых ингаляторах используется система доставки пролонгированного аэрозольного тумана.

Доставка препарата с помощью пролонгированного аэрозольного тумана облегчает использование и улучшает доставку препарата даже в условиях сниженного инспираторного потока.

Комбинированные ингаляторы аэрозольного тумана, включающие бета-агонисты длительного действия и антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, являются полезным способом поддержания рекомендованной терапии даже при снижённом инспираторном потоке. В настоящее время такие устройства продаются с обозначениями «ингаляционный спрей» и «Респимат» в названиях препаратов (например, ингаляционный спрей тиотропия бромида, продаваемый как «Спирива Респимат»).

Осциллирующее положительное давление выдоха (OPEP)

Появляется всё больше доказательств использования устройств OPEP (иногда называемых «клапаном трепетания») для уменьшения одышки, респираторной секреции и обострений. Устройства OPEP, внешне напоминающие портативный ингалятор, создают быстро осциллирующее положительное давление в дыхательных путях пациента при выдохе через устройство.

Эти высокочастотные колебания способствуют очищению секрета и, как было показано, уменьшают одышку и частоту обострений. Устройства OPEP могут использоваться даже при сниженном потоке вдоха, поскольку они зависят только от потока выдоха и не подвержены влиянию динамической гиперинфляции. Использование бронходилататоров перед применением устройств OPEP также может помочь предотвратить кашель и дополнительно способствовать очищению секрета.

Азитромицин

Азитромицин снижает секрецию дыхательных путей за счёт противовоспалительного механизма, а также за счёт уменьшения бактериальной нагрузки. Добавление хронического азитромицина (его обычно назначают на многие месяцы или годы) снижает частоту обострений у пациентов, которые продолжают их испытывать, несмотря на рекомендованную терапию.

Поскольку длительный приём антибиотиков может влиять на бактериальную флору желудочно-кишечного тракта и приводить к развитию устойчивости к антибиотикам, направление к пульмонологу перед началом хронического приёма азитромицина может быть целесообразным, если ожидаются длительный прогноз и продолжительность использования.

Рофлумиласт

Пероральный ингибитор фосфодиэстеразы-4, который действует как противовоспалительное средство за счёт инактивации циклического аденозинмонофосфата и циклического гуанозинмонофосфата.

Основным показанием является уменьшение количества обострений у пациентов, испытывающих два или более обострений в год при тяжёлой ХОБЛ. Постмаркетинговые данные также указывают на то, что препарат может уменьшать кашель, респираторные выделения и одышку за счёт противовоспалительного воздействия на выработку слизи (12). Основными побочными эффектами являются анорексия/потеря массы тела и диарея; редко отмечаются тревожность и изменения настроения.

Хотя в настоящее время рофлумиласт показан для уменьшения обострений, он может быть полезен в качестве вспомогательного средства для снижения респираторной секреции.

Источники

1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study.Lancet Lond Engl. 1997; 349(9064):1498-1504. doi:10.1016/S0140-6736(96)07492-2
2. Joshi M, Joshi A, Bartter T. Symptom burden in chronic obstructive pulmonary disease and cancer. Curr Opin Pulm Med. 2012;18(2):97-103. doi:10.1097/MCP.0b013e32834fa84c
3. Chin C, Booth S. Managing breathlessness: a palliative care approach. Postgrad Med J. 2016; 92(1089):393-400. doi:10.1136/postgradmedj-2015-133578
4. Antoniu SA. Descriptors of dyspnea in obstructive lung diseases. Multidiscip Respir Med. 2010; 5(3):216. doi:10.1186/2049-6958-5-3-216