Глицерилтринитрат (Glyceryl trinitrate)

Фармакологическая группа: Вазодилататоры, применяемые в кардиологии; органические нитраты. Основное фармакологическое действие: Глицерилтринитрат (ГТН) действует как мощный релаксант гладкой мускулатуры. В организме он метаболизируется с высвобождением оксида азота (NO), который активирует фермент гуанилатциклазу. Это приводит к каскаду внутриклеточных реакций, вызывающих высвобождение ионов кальция (Ca²⁺) и расслабление клеток гладких мышц. В паллиативной помощи этот эффект используется не только для расширения сосудов (антиангинальное действие), но и для облегчения боли, вызванной спазмами гладкой мускулатуры полых органов и сфинктеров.

Доступные формы выпуска

• Rectogesic®: ректальная мазь 0,4% (тубы по 30 г).
• Генерические препараты: сублингвальные таблетки по 300 мкг, 500 мкг и 600 мкг.
• Другие формы: существуют парентеральные (для внутривенного введения) и трансдермальные (пластыри) формы, однако они обычно не являются основными в контексте паллиативного контроля спазмов.
• Важно: таблетки следует хранить в оригинальном контейнере и утилизировать через 8 недель после открытия.

Показания

• Лечение боли, связанной с хронической анальной трещиной.
• ✢ Облегчение боли при спазмах гладкой мускулатуры (например, ануса, пищевода или прямой кишки).
• Профилактика и лечение стенокардии (не рассматривается в рамках паллиативного фокуса данного руководства).

Противопоказания и предостережения

• Абсолютные противопоказания: выраженная анемия, закрытоугольная глаукома, гипотензия, гиповолемия, повышенное внутричерепное давление, аортальный или митральный стеноз.
• Взаимодействие с ингибиторами ФДЭ-5: категорически запрещено одновременное применение с препаратами для лечения эректильной дисфункции (силденафил, тадалафил, варденафил) из-за риска летального падения артериального давления.
• Сердечно-сосудистые риски: с осторожностью применять после недавнего инфаркта миокарда или при сердечной недостаточности.
• Развитие толерантности: при использовании пролонгированных или трансдермальных форм эффективность может быстро снижаться. Для предотвращения этого рекомендуется вводить «безнитратный период» продолжительностью 4–8 часов в сутки.
• Влияние на реакцию: препарат может вызывать головокружение и нарушение зрения, поэтому пациентам не следует управлять автомобилем до выяснения индивидуальной реакции.

Побочные эффекты

• Очень часто: сильная пульсирующая головная боль (вызвана расширением сосудов головного мозга).
• Часто: артериальная гипотензия, сопровождающаяся головокружением, покраснением лица, тошнотой и слабостью.
• Нечасто: диарея (при ректальном применении), жжение во рту (при сублингвальном приеме), рвота, местные реакции в месте нанесения.
• Редко: тахикардия (учащенное сердцебиение).

Лекарственное взаимодействие

• Алкоголь: значительно усиливает гипотензивный эффект ГТН.
• Гепарин: нитраты могут снижать антикоагулянтный эффект гепарина; может потребоваться корректировка дозы.
• Препараты, повышающие риск гипотензии: бета-блокаторы, диуретики, нейролептики (галоперидол, левомепромазин), опиоиды и трициклические антидепрессанты.
• Сухость во рту: состояния, сопровождающиеся ксеростомией (например, прием антихолинергических средств), могут снижать эффективность сублингвальных таблеток, поскольку они не смогут нормально раствориться.

Дозировка

• Анальная трещина: небольшое количество мази (примерно 2,5 см, что эквивалентно 1,5 мг ГТН) наносится интраанально дважды в сутки (BD) до улучшения состояния (максимум 8 недель). Рекомендуется использовать напальчник или пищевую пленку.
• ✢ Спазм пищевода: 400–500 мкг сублингвально (под язык) за 5–15 минут до еды. Таблетку можно удалить, как только боль пройдет или появится головная боль.

Корректировка дозы

• Пожилые люди: специфических рекомендаций нет, однако пожилые пациенты более склонны к ортостатической гипотензии.
• Печеночная и почечная недостаточность: производители рекомендуют соблюдать особую осторожность при тяжелых нарушениях функции этих органов.