Кетамин (Ketamine)

Фармакологическая группа: Анестетики / анальгетики; антагонисты NMDA-рецепторов. Основное фармакологическое действие: Кетамин обладает уникальной фармакологией. Его анальгезирующий эффект в субанестетических дозах достигается за счёт неконкурентной блокады NMDA-рецепторов (связывается только с открытым ионным каналом). Это предотвращает приток ионов натрия и кальция, ослабляя феномен «накручивания» (wind-up) и гипервозбудимость нейронов, лежащие в основе нейропатической и рефрактерной боли. Антидепрессивный эффект кетамина, вероятно, связан с транзиторным усилением высвобождения глутамата, что стимулирует AMPA-рецепторы и запускает нейротрофические сигналы в префронтальной коре. Препарат также взаимодействует с опиоидными, мускариновыми, моноаминергическими и сигма-рецепторами. Метаболизируется в печени ферментами CYP3A4 и CYP2B6 до менее активного метаболита — норкетамина.

Доступные формы выпуска

• Раствор для инъекций: 10 мг/мл (флакон 20 мл); 50 мг/мл (флакон 10 мл).
• Оральный раствор (специальное нелицензированное изготовление): 50 мг/5 мл (с различными вкусами).

Показания

• ✢ Рефрактерная онкологическая боль.
• ✢ Депрессия, устойчивая к лечению.

Противопоказания и предостережения

• Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное давление; состояния, при которых повышение артериального давления опасно; тяжёлая ишемическая болезнь сердца, недавний инсульт или церебральная травма; острая порфирия.
• Синдром отмены: если кетамин применялся >3 недель, резкое прекращение (например, инфузии) может вызвать выраженную гипералгезию и аллодинию.
• Урологическая токсичность: при длительном непрерывном применении может вызывать геморрагический цистит, учащённое мочеиспускание или недержание мочи. При их появлении препарат следует постепенно отменить.
• Дисфория и галлюцинации: часто сопровождают приём; пациенты с тревожностью имеют более высокий риск. Может потребоваться профилактическое назначение галоперидола, мидазолама или диазепама.

Побочные эффекты

• Часто (дозозависимые): спутанность сознания, делирий, головокружение, чрезмерное слюноотделение (гиперсаливация), эйфория, галлюцинации, повышение артериального давления, тахикардия, яркие или кошмарные сновидения, боль/воспаление в месте инъекции, седация, нарушения зрения, цистит.

Лекарственное взаимодействие

• Ингибиторы CYP3A4 и грейпфрутовый сок: значительно повышают концентрацию перорального кетамина; может потребоваться снижение дозы.
• Опиоиды: кетамин обладает выраженным опиоид-сберегающим эффектом. Назначение кетамина требует профилактического снижения дозы опиоидов на 30–50% для предотвращения угнетения дыхания или передозировки.
• Депрессанты ЦНС: усиление седации.

Дозировка

• ✢ Рефрактерная боль (непрерывная инфузия CSCI): начальная доза 50–150 мг в сутки (примерно 1–2,5 мг/кг). Дозу можно увеличивать на 50–100 мг каждые 24 часа. Если доза 500 мг не даёт эффекта, требуется пересмотр стратегии. Дозы свыше 600 мг/сут — только под наблюдением специалиста.
• ✢ «Ударная» (Burst) терапия кетамином: 100 мг в сутки через CSCI в течение 3 дней. При неэффективности — повышение до 300 мг, затем до 500 мг/сут (каждый шаг на 3 дня). Позволяет достичь длительной анальгезии даже после прекращения инфузии.
• ✢ Перорально: начальная доза 10–25 мг 3–4 раза в сутки (TDS–QDS). Максимум до 100 мг QDS.
• Конверсия: при переходе с подкожной инфузии (CSCI) на пероральный приём коэффициент составляет 1:1 для коротких курсов, но 3:1 (перорально:подкожно) после длительного лечения.

Коррекция дозы

• Пожилые люди: начинать с более низких доз (например, 0,5–1 мг/кг через CSCI или 5–10 мг перорально TDS).
• Печёночная недостаточность: кетамин активно метаболизируется в печени. Следует начинать с самых низких доз.