Левомепромазин (Levomepromazine)

Фармакологическая группа: Антипсихотические средства; фенотиазины. Основное фармакологическое действие: Левомепромазин — это антипсихотический препарат, родственный хлорпромазину. Его действие обусловлено широким спектром антагонизма к различным рецепторам: дофаминовым (D2), серотониновым (5-HT2A/2C), α1-адренергическим, гистаминовым (H1) и мускариновым. Этим объясняется его способность купировать тошноту, возбуждение и бред, но одновременно и широкий спектр побочных эффектов. Препарат подвергается выраженному метаболизму «первого прохождения» в печени, что снижает его пероральную биодоступность. Метаболизируется преимущественно ферментом CYP3A4 и, в меньшей степени, CYP1A2.

Доступные формы выпуска

• Таблетки: 6 мг, 25 мг, 50 мг.
• Раствор для инъекций: 25 мг/мл.
• Оральный раствор (специальный нелицензированный заказ): доступен в различных концентрациях и вкусах.

Показания в паллиативной помощи

• Терминальное возбуждение (ажитация).
• ✢ Тошнота и рвота (применение таблеток вне инструкции).
• ✢ Психоз (применение инъекций вне инструкции).

Противопоказания и предостережения

• Для пациентов, находящихся на уходе в конце жизни (end-of-life care), абсолютных противопоказаний к применению левомепромазина нет, однако дозу следует подбирать с особой осторожностью.
• Сердечно-сосудистая система: антипсихотики повышают риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ), поэтому следует оценивать риски до и во время лечения. Также препарат может вызывать постуральную гипотензию, особенно у пациентов старше 50 лет.
• Риск удлинения интервала QT: существует риск удлинения QT и развития пируэтной тахикардии (TdP). Следует избегать комбинации с другими препаратами, удлиняющими QT.
• Деменция: избегать применения у пациентов с деменцией, если они не находятся в состоянии выраженного дистресса или не представляют непосредственной угрозы для себя или окружающих (сообщалось о повышенной смертности).
• Избегать одновременного применения адреналина из-за риска тяжёлой парадоксальной гипотензии и тахикардии.
• С осторожностью применять при эпилепсии (снижает судорожный порог) и болезни Паркинсона (может ухудшить симптомы, хотя низкие противорвотные дозы обычно переносятся).

Побочные эффекты

• Очень часто: сухость во рту, сонливость.
• Часто: астения, тепловой удар, гипотензия (особенно у пожилых), удлинение QT.
• Нечасто: агранулоцитоз, запор, судороги, паркинсонизм (при длительном применении высоких доз), венозная тромбоэмболия.
• Неизвестно/редко: злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), желтуха, нарушение толерантности к глюкозе, желудочковые аритмии.

Лекарственное взаимодействие

• Левомепромазин является ингибитором фермента CYP2D6. Это может значительно снижать эффективность кодеина, блокируя его превращение в морфин.
• Совместное применение с антигипертензивными препаратами, опиоидами, тразодоном или галоперидолом увеличивает риск гипотензии.
• Антагонизирует действие леводопы и других дофаминовых агонистов.
• Усиливает седативный эффект при сочетании с депрессантами ЦНС.

Дозировка

Обратите внимание: доза для подкожного (SUBCUT) введения должна быть ниже пероральной (из-за выраженного эффекта первого прохождения). Рекомендуется выписывать отдельные рецепты для разных путей введения.

• ✢ Тошнота и рвота: начальная доза 3–6 мг (или 6,25 мг) перорально на ночь. При необходимости можно давать 6 мг каждые 4–6 часов (макс. 24–25 мг в сутки). Альтернативно: 2,5–6,25 мг подкожно на ночь или через подкожную помпу (CSCI).
• Терминальное возбуждение: 10–25 мг в/м, в/в или подкожно каждые 1–2 часа (для пожилых пациентов 2,5–6,25 мг). Может вводиться через CSCI в дозе 50–200 мг в сутки.
• Психоз: 25–50 мг перорально в сутки в 2–3 приёма; альтернативно 10–25 мг парентерально каждые 2 часа при необходимости.

Коррекция дозы

• Пожилые пациенты: пациенты старше 50 лет более склонны к постуральной гипотензии и антихолинергическим эффектам. Следует использовать минимальную эффективную дозу.
• Почечная/печёночная недостаточность: использовать более низкие дозы, так как пациенты становятся более чувствительными к побочным эффектам.

Метафора: Левомепромазин — это «тяжёлое одеяло» для гиперактивной нервной системы. Он одновременно «накрывает» несколько разных рецепторов (дофамин, серотонин, гистамин), эффективно успокаивая рвоту и бред, но при этом вызывает сонливость и может «сбить» артериальное давление.