Дисфагия (нарушение глотания) и нутритивная поддержка: организация безопасного питания, зонды и гастростома дома

Процесс глотания кажется нам абсолютно естественным и незаметным рефлексом. Мы совершаем его сотни раз в день, не задумываясь о том, насколько сложным является это биомеханическое действие. Для того чтобы глоток воды или кусочек пищи безопасно попал в желудок, десятки мышц гортани, глотки и пищевода должны сработать с точностью до миллисекунды под контролем головного мозга.

Когда эта координация нарушается из-за тяжелого заболевания, возникает дисфагия (нарушение глотания). Обычный прием пищи превращается в ежедневную борьбу, полную страха перед удушьем, а риск осложнений возрастает в геометрической прогрессии.

Эта статья должна помочь вам понять, как не упустить первые признаки дисфагии и организовать безопасное искусственное питание в домашних условиях.

Что такое дисфагия и почему она возникает у тяжелобольных пациентов?

Дисфагия — это расстройство акта глотания, которое сопровождается затрудненным или невозможным прохождением пищи и жидкости от ротовой полости к желудку. В зависимости от первопричины, врачи делят этот состояние на две группы нейрогенную и механическую.

Нейрогенная дисфагия

При нейрогенной дисфагии анатомических препятствий для еды нет. Нарушение связано с повреждением корковых, подкорковых или стволовых структур, обеспечивающих сенсомоторную координацию глотания. Мозг отправляет некорректные сигналы мышцам глотки, либо эти сигналы вообще не доходят к ним.

Чаще всего этот тип развивается как критическое осложнение при следующих состояниях:

1. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Профессиональная паллиативная помощь после инсульта почти всегда включает реабилитацию в отношении процесса глотания, поскольку поражение ствола мозга или коры приводит к параличу мышц глотки.
2. Нейродегенеративные заболевания. При болезни Паркинсона мышцы становятся ригидными (скованными), а глотательный рефлекс замедляется. Тяжелая паллиативная помощь при БАС (боковом амиотрофическом склерозе) неминуемо сталкивается с бульбарным синдромом — прогрессирующей атрофией мышц, отвечающих за речь, жевание и глотание.
3. Тяжелые формы деменции и болезнь Альцгеймера. На поздних стадиях пациенты буквально забывают, как глотать. Они могут часами держать еду за щекой или выплевывать ее, не понимая, что с ней делать.

Во всех этих случаях опасность представляет не только обструкция, но и аспирация — попадание содержимого в дыхательные пути.

Механическая и онкологическая дисфагия

В этом случае нервная система работает нормально, но на пути пищи появляется физическое препятствие — сужение (стриктура) или полное перекрытие просвета.

Онкологическая дисфагия возникает из-за роста злокачественных опухолей гортани, ротоглотки, пищевода или кардиального отдела желудка. Опухоль действует как пробка, постепенно уменьшая диаметр пищевода от нормальных 2-3 см до нескольких миллиметров. Кроме того, тяжелое нарушение глотания часто является следствием радикальной химиолучевой терапии.

Облучение опухолей головы и шеи вызывает лучевой фиброз. Как следствие, эластичные ткани глотки замещаются жесткими рубцами, которые не способны растягиваться во время прохождения пищевого комка.

Чем опасна дисфагия: от обезвоживания до аспирационной пневмонии

Проблема дисфагии в том, что на несет прямую угрозу жизни.

Механизм аспирации — попадание еды и жидкости в дыхательные пути

В норме во время глотка хрящ — надгортанник — плотно закрывает вход в трахею (дыхательное горло). Пища при этом безопасно скользит мимо него прямо в пищевод. При дисфагии этот защитный механизм срабатывает с опозданием или не срабатывает вообще. Жидкость или кусочки пищи проникают в голосовые связки и проваливаются ниже, в легкие. Этот процесс называется аспирацией.

Наиболее коварной является тихая (немая) аспирация. У здорового человека попадание капли воды в горло вызывает бурный защитный кашель. У неврологических больных чувствительность гортани снижена. То есть еда попадает в бронхи, а пациент не кашляет и внешне выглядит спокойно. Родственники продолжают его кормить, собственными руками заливая суп в легкие.

Аспирационная пневмония как критическое паллиативное осложнение

Если микрокапли воды, сока или бульона регулярно попадают в дыхательные пути, развивается аспирационная пневмония. Она развивается при попадании в нижние дыхательные пути бактерий, колонизирующих ротоглотку. Легочная ткань начинает буквально расплавляться, возникает гнойное воспаление. Аспирационная пневмония чрезвычайно тяжело поддается лечению антибиотиками и является одной из самых частых причин летальных исходов среди лежачих пациентов после инсульта. Именно поэтому любое поперхивание во время еды должно расцениваться как сигнал тревоги.

Ключевые меры профилактики аспирационной пневмонии включают гигиену полости рта (удаление зубного налета и биопленки), положение полусидя при кормлении, а также адаптацию текстуры пищи и загущение жидкостей. Но не стоит давать антибиотики в профилактических целях. Это делается крайне редко (например, при кишечной непроходимости) и только под руководством врача.

Раковая кахексия, саркопения и обезвоживание

Когда каждый прием пищи сопровождается болью, кашлем или ощущением удушья, у пациента формируется стойкий психологический страх перед едой и водой. Больной сознательно уменьшает порции, а затем и вовсе отказывается от пищи, воды.

Как результат, наступает обезвоживание (дегидратация), кровь становится густой, что повышает риск повторных тромбозов. Параллельно развивается саркопения и кахексия (крайнее истощение). Организм, не получая калорий, начинает питаться собственными мышцами, включая дыхательную мускулатуру и сердце. При кахексии развивается системное воспалительное, а потеря веса не компенсируется простым увеличением калорий. Поэтому нутритивная поддержка при дисфагии — это не докармливание, а неотъемлемая часть паллиативного лечения.

Как оценить степень нарушения глотания в домашних условиях

Важно вовремя распознать первые признаки того, что механизм глотания дал сбой.

Симптомы дисфагии

Немедленно прекратите кормление с ложки и обратитесь за помощью, если наблюдаете следующие симптомы:

• регулярное покашливание или поперхивание непосредственно во время или сразу после глотка;
• изменение тембра голоса: если после того, как пациент выпил воды, его голос становится “влажным”, булькающим или хриплым (это значит, что вода стоит на голосовых связках);
• скопление большого количества слюны, ее неконтролируемое вытекание из уголков рта;
• привычка долго держать еду во рту, задержка остатков пищи за щеками;
• вытекание жидкой пищи через нос (признак пареза мягкого неба);
• ощущение комка в горле или застревания пищи;
• немотивированное повышение температуры (возможный признак аспирации).

Если хотя бы один из этих признаков появился впервые или усилился, необходимо срочно обсудить с врачом вопрос о безопасности перорального питания.

Скрининговые тесты и оценка специалистом Pallium на дому

Специалист выездной службы Pallium может провести оценку глотания на дому, определить безопасный уровень консистенции и дать конкретные рекомендации по кормлению. Все это осуществляется в ходе консультации по лечению дисфагии, которую специалисты проводят непосредственно у постели больного.

Врач использует стандартизированные скрининговые инструменты, в частности водный тест (Water Swallow Test). Пациенту предлагают выпить 3 чайные ложки воды, а затем — 30 мл жидкости из чашки. Специалист внимательно оценивает движение кадыка, наличие кашля, одышки и изменение голоса.

Но тест с водой — это скрининговый инструмент, а не окончательный диагноз. Для углубленной оценки необходима инструментальная диагностика (видеофлюороскопия или фиброоптическая эндоскопия глотания), которую может организовать врач.

Организация безопасного естественного питания (модификация рациона)

Даже при легкой и умеренной дисфагии требуются значительные изменения в рационе и процессе приема пищи.

Изменение консистенции пищи и использование загустителей (стандарт IDDSI)

Главное правило безопасного питания — никогда не давать больному с дисфагией обычную жидкую воду, чай или прозрачные бульоны. Обычная вода течет слишком быстро. Ослабленные мышцы гортани просто не успевают закрыть вход в дыхательные пути.

Международный стандарт IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) — это система классификации текстур пищи и жидкостей от уровня 0 (жидкий, как вода) до уровня 7 (обычная пища).

Для пациентов с дисфагией чаще всего используются промежуточные уровни: слегка загущенные жидкости (уровень 1), умеренно загущенные (уровень 2–3), а также пюреобразная и мягкая пища (уровни 4–5).

Для загущения воды, соков, бульонов и чая применяют специальный медицинский загуститель жидкости для больных. Это белый порошок без вкуса и запаха на основе ксантановой камеди или модифицированного крахмала. Вы добавляете его в любую жидкость (сок, чай, бульон), и она за несколько минут приобретает консистенцию сиропа, жидкого киселя или густого меда (в зависимости от дозы). Загущенная жидкость течет медленно, формируя плотный комок, что дает мозгу время среагировать и безопасно проглотить ее.

Важно! Загуститель нельзя добавлять на глаз. Необходимо следовать инструкции производителя и проверять консистенцию с помощью теста IDDSI (шприц или вилка), чтобы достичь целевого уровня.

Другие изменения в приеме пищи

То, как кормить при дисфагии, не менее важно, чем то, чем вы кормите.

1. Правильное положение тела. Пациент должен сидеть строго вертикально (под углом 90 градусов). Если он прикован к постели, поднимите изголовье в “позу Фаулера” — положение сидя или полусидя, насколько это возможно, с приподнятым головным концом кровати. Категорически запрещено кормить человека, лежащего на спине.
2. Подбородок должен быть прижат к груди. В момент глотания попросите пациента опустить подбородок к груди. Это простое изменение геометрии шеи механически расширяет пищевод и дополнительно прикрывает вход в дыхательные пути.
3. Темп и объем. Кормите исключительно маленькой чайной ложкой. Делайте паузы после каждого глотка. Следующую ложку можно давать только тогда, когда рот полностью пуст.

Но лучше оценивать все это индивидуально, посоветовавшись с врачом.

Гигиена ротовой полости до и после еды

Тщательная чистка зубов, языка и внутренней поверхности щек дважды в день снижает риск аспирационной пневмонии у лежачих больных на 80%. Даже если микрокапля слюны изо рта попадет в легкие ночью, в чистом рту содержится в сотни раз меньше бактерий, способных вызвать гнойное воспаление. Используйте аспирационные зубные щетки, которые позволяют откачивать жидкость во время чистки, чтобы пациент не поперхнулся зубной пастой.

Сиппинговое и энтеральное питание при умеренной дисфагии

Обычная домашняя еда, перебитая в блендере, часто имеет большой объем при низкой питательной ценности. Больной съедает три ложки пюре и устает, не получая необходимых калорий. Для решения проблемы предусмотрены готовые высококалорийные белковые смеси.

Готовые высококалорийные белковые смеси (сиппинг)

Сиппинговое питание — готовые жидкие смеси (125-200 мл), предназначенные для питья небольшими порциями. По консистенции содержимое сиппинга напоминает густой молочный коктейль. Одна такая миниатюрная бутылочка содержит до 400 ккал и 20 граммов чистого белка — столько же, сколько в большой порции мяса с гарниром. В отличие от детского питания, медицинские смеси полностью сбалансированы по витаминам, минералам и жирным кислотам специально для нужд взрослого ослабленного организма.

Но подбором подходящей смеси и расчета потребности должен заниматься врач. Профессиональная помощь по энтеральному питанию от специалистов Pallium позволяет индивидуально рассчитать суточную потребность в белках и подобрать оптимальную смесь (диабетическую, без пищевых волокон и т.д.).

Правила употребления сиппинга

Сиппинги нельзя пить залпом! Высокая концентрация питательных веществ (осмолярность) при быстром попадании в желудок может вызвать тошноту или осмотическую диарею. Бутылочку нужно растянуть на 20-30 минут.

Для пациентов с дисфагией идеально подходит питье через специальную трубочку или загущение смеси специальными медицинскими порошками.

Искусственное зондовое питание при тяжелой дисфагии

Когда глотательный рефлекс исчезает полностью, или попытки кормления вызывают удушливый кашель, используется медицинский зонд для еды.

Назогастральный зонд: показания и сроки использования

Назогастральный зонд (НГЗ или назоэнтеральный зонд) — это тонкая, мягкая силиконовая или полиуретановая трубочка, которая вводится через ноздрю, проходит по задней стенке глотки, пищевода и попадает непосредственно в желудок. Через нее с помощью большого шприца Жане или специальной гравитационной помпы вводится жидкое энтеральное питание, вода и растертые лекарства.

Он показан, когда пероральное питание невозможно или небезопасно, но функция кишечника сохранена. Ориентировочный срок безопасного использования назогастрального зонда — до 3–4 недель. При необходимости более длительного питания рассматривают гастростому. Если трубка стоит дольше, возникает высокий риск образования глубоких пролежней на слизистой пищевода, что сопровождается внутренними кровотечениями.

Правила ухода за назогастральным зондом дома

Ключевые правила:

1. Промывание. Зонд необходимо промывать 30-50 мл теплой кипяченой (или бутилированной) воды до и после каждого введения еды или лекарств. Это гарантирует, что смесь не скиснет внутри трубки и не закупорит ее.
2. Температура пищи. Смесь должна быть комнатной температуры (или слегка теплой, 36-37°C). Горячее обожжет желудок, холодное вызовет спазм.
3. Фиксация и гигиена. Пластырь, которым зонд крепится к крылу носа, нужно регулярно менять, чтобы кожа не прела. Слизистую оболочку свободной ноздри следует увлажнять каплями на основе масел (например, персиковым).
4. Положение тела. Кормление через зонд происходит только в положении сидя или полусидя (угол 45°). После кормления пациент должен оставаться в этом положении еще 40-60 минут для предотвращения обратного заброса (рефлюкса) пищи в пищевод.

Безопасная установка назогастрального зонда дома — это манипуляция, которую должна выполнять исключительно квалифицированная медсестра, чтобы не травмировать голосовые связки и убедиться, что зонд попал в желудок, а не в легкие.

Чрескожная эндоскопическая гастростома (ПЭГ / PEG)

Если понятно, что функция глотания не восстановится в течение месяца (тяжелый инсульт, БАС, рак горла), пациенту показано наложение гастростомы.

Когда необходима гастростома вместо назогастрального зонда?

Гастростома это специальная низкопрофильная силиконовая трубка, которая устанавливается непосредственно через переднюю брюшную стенку прямо в желудок. В современной медицине эта процедура называется ПЭГ (чрескожная эндоскопическая гастростомия). Она выполняется под местной анестезией в стационаре без больших хирургических разрезов с помощью эндоскопа всего за 15-20 минут.

Преимущества ПЭГ для пациента и родственников

Переход от зонда к гастростоме кардинально улучшает качество жизни:

1. Психологический комфорт. Исчезает неэстетичная трубка на лице, которая постоянно натирает горло и нос, вызывая хронический кашель и дискомфорт.
2. Эстетика и свобода. Современную баллонную гастростому-кнопку вообще не видно под одеждой. Пациент может принимать душ, плавать и жить полноценной жизнью.
3. Удобство кормления. Вводить энтеральную смесь шприцом непосредственно в желудок через широкий порт гастростомы гораздо легче и быстрее, чем продавливать ее через длинный и тонкий назогастральный зонд.

Правила ухода за гастростомой на дому

Уход за гастростомой дома требует минимальных навыков, которым вас обучит выездная медсестра. Ежедневный уход включает:

• поворот трубки на 360° вокруг оси и легкое подтягивание/погружение на 2–3 см, чтобы предотвратить прирастание к слизистой желудка (в первый месяц после установки — строго по инструкции врача);
• проверку фиксирующего баллона (если он есть) раз в неделю, при необходимости подкачивая стерильной или кипяченой водой;
• обработку кожи вокруг стомы мыльным раствором или антисептиком, высушивание и защиту от мацерации;
• промывание трубки водой до и после каждого кормления (не менее 30 мл);
• наблюдение за признаками инфекции (покраснение, отек, гнойное отделяемое) и немедленное обращение к врачу при их появлении.

При случайном выпадении трубки необходимо в течение 2–3 часов установить временную трубку (например, катетер Фолея) и связаться со скорой паллиативной помощью, чтобы не допустить закрытия стомы.

Парентеральное питание при полной невозможности энтерального пути

В некоторых ситуациях энтеральное (через рот или зонд/стому) питание невозможно. К ним относятся кишечная непроходимость, тяжелый некротический мукозит после химиотерапии, неукротимая рвота или сквозные свищи кишечника. Тогда применяется парентеральное питание, то есть введение питательных веществ непосредственно в кровеносное русло через вену, минуя желудок и кишечник.

Что такое трехкомпонентные контейнеры “все в одном”?

Это пакет, который имеет три изолированные камеры. В каждой из них хранятся аминокислоты (строительный материал), жировые эмульсии (энергия) и концентрированная глюкоза с электролитами. Перед введением перегородки между камерами разрушают нажатием, и жидкости смешиваются, образуя оптимальную питательную капельницу.

Ограничения и показания в паллиативной практике

Парентеральное питание не является рутинным методом в паллиативной помощи. Международные руководства (включая ESPEN и ASCO) не рекомендуют его при ожидаемой продолжительности жизни менее 2–3 месяцев, при индексе Карновского ≤50 или статусе ECOG ≥3, а также при рефрактерной кахексии, когда организм не способен усваивать нутриенты. Исключения — потенциально обратимые состояния (например, кишечная непроходимость, которая может разрешиться, или короткий кишечник).

Услуга вызова медсестры Pallium для установки катетера и капельниц на дому

Парентеральное питание — это сложная медицинская манипуляция. Его вливание должно длиться часами (12-24 часа) через инфузомат с точным соблюдением скорости, чтобы не перегрузить сердце и печень. Растворы имеют высокую плотность и часто требуют установки центрального венозного катетера или порта. Квалифицированная бригада Pallium обеспечит стерильное подключение и круглосуточный мониторинг инфузии непосредственно у вас дома.

Когда нужен немедленный вызов паллиативной бригады Pallium на дом?

Искусственное питание дома требует бдительности. Если возникла нештатная ситуация, не пытайтесь решить ее самостоятельно. Если вам нужно вызвать паллиативную службу Pallium на дом, не медлите при наличии следующих симптомов:

• Повышение температуры тела, особенно в сочетании с кашлем или одышкой (подозрение на аспирационную пневмонию).
• Смещение, закупорка или выпадение зонда/гастростомы. Если отметка на трубке сместилась, или вы видите, что зонд свернулся кольцом во рту. Категорически запрещено вводить туда еду, т.к. велик риск, что она на попадет в легкие.
• Покраснение, отек, боль или гнойное отделяемое вокруг гастростомы.
• Невозможность выпить даже глоток воды в течение нескольких часов, признаки обезвоживания (сухость, темная моча, спутанность).
• Нарастающая одышка, цианоз, спутанность сознания.

Выездная бригада Pallium может провести осмотр, заменить зонд, организовать инфузионную терапию и дать рекомендации по дальнейшей тактике. Своевременный вызов помогает избежать госпитализации и тяжелых осложнений.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли давать обычную воду пациенту с дисфагией?

Нет, если дисфагия уже подтверждена. Жидкости являются самой частой причиной аспирации, потому что они не успевают вызвать защитный рефлекс. Их обязательно нужно модифицировать медицинскими загустителями жидкости до безопасной консистенции (сиропа или киселя), определенной врачом. Исключение, пациенты, у которых тонкие жидкости признаны безопасными по результатам инструментальной оценки.

Как часто нужно менять назогастральный зонд?

Современные полиуретановые или силиконовые зонды могут безопасно находиться в пищеводе до 3–4 недель. Жесткие ПВХ-зонды (поливинилхлоридные) необходимо заменять каждые 7–10 дней. Точный график замены всегда согласовывайте с медицинской сестрой.

Что делать, если зонд забился густой смесью или лекарствами?

Ни в коем случае не пытайтесь протолкнуть пробку металлической проволокой или спицей (это может стать причиной разрыва пищевода)! Попробуйте промыть зонд теплой водой под давлением (например, шприцем 50 мл). Если это не помогает, введите небольшое количество теплой воды и оставьте на 15–20 минут, затем повторите. Не проталкивайте плотные массы силой — это может повредить трубку. Если зонд остается непроходимым, требуется его замена. Для ее проведения вызовите медсестру службы скорой паллиативной помощи Pallium. Для профилактики всегда тщательно растирайте таблетки в мелкую пыль перед введением и растворяйте их в воде.

Больно ли кормить пациента через гастростому (ПЭГ)?

Нет, процесс кормления через гастростому абсолютно безболезненный. Пациент ощущает лишь тепло смеси и постепенное насыщение желудка. Дискомфорт может быть только в первые несколько дней после хирургической установки стомы.

Как вызвать специалиста Pallium для установки или замены зонда на дому в Киеве?

Оставьте заявку через сайт или по телефону. Наши специалисты имеют большой опыт патронажа тяжелых больных и приедут к вам с необходимыми стерильными наборами для установки зондов, обработки стом или настройки капельниц. Бригада выезжает на дом, проводит оценку состояния, устанавливает или заменяет зонд, обучает уходу. Заранее подготовьте выписки, список препаратов и результаты последних анализов.

Источники

1. ESPEN Guidelines on Nutrition in Cancer Patients, https://www.espen.org/guidelines-home/espen-guidelines(opens in new tab)
2. Dysphagia, https://www.nhs.uk/conditions/dysphagia/(opens in new tab)
3. Dysphagia, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dysphagia/symptoms-causes/syc-20372028(opens in new tab)
4. Swallowing Disorders (Dysphagia), https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/21195-dysphagia-difficulty-swallowing(opens in new tab)
5. Eating problems, https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping/physically/diet-problems/types(opens in new tab)
6. Порядок надання паліативної допомоги (наказ МОЗ України № 1308 від 04.06.2020), https://ips.ligazakon.net/document/RE34892?an=2(opens in new tab)