Кататония

Кататония – это нейропсихиатрический синдром, проявляющийся непроизвольными изменениями в поведении, двигательной активности и речи, которые могут имитировать делирий.

Поскольку лечение кататонии является уникальным и может спасти жизнь, кататония должна учитываться в дифференциальной диагностике всех тяжело больных пациентов, обращающихся с изменением настроения или психического состояния (1).

Клинические условия :

• Хотя данных о распространенности кататонии у тяжело больных пациентов мало, проспективные исследования показывают, что 1,8% взрослых госпитализированных пациентов и 8,9% пожилых госпитализированных пациентов, к которым обращались к психиатру, имели признаки и симптомы кататонии (2-4).
• Среди пациентов на ИВЛ 31% соответствовали критериям как делирия, так и кататонии, а 3% – только кататонии (5). Хотя депрессия, шизофрения и биполярное расстройство являются распространенными сопутствующими психическими заболеваниями, у пациентов может развиться кататония по нескольким медицинским причинам, даже при отсутствии предыдущего психического расстройства.
• Предполагаемая физиология включает гипоактивность дофамина и ГАМК, а также гиперактивность глутамата.
• Таким образом, антагонисты дофамина, такие как галоперидол или метоклопрамид, могут усиливать эти физиологические нарушения, так же как и резкая отмена бензодиазепинов.

Клинические признаки:

Наиболее распространенными признаками являются ригидность, позирование, ступор, неподвижность и мутизм. В более широком смысле кататония характеризуется тремя или более следующими симптомами, которые классифицируются на четыре кластера симптомов.

Хотя признаки могут колебаться по тяжести и варьироваться от гипоактивности (например, временного ступора) до гиперактивности (например, повторяющихся, бессмысленных движений), без своевременной диагностики, особенно при одновременном применении антипсихотических средств, кататония может прогрессировать до фульминантного состояния, называемого «злокачественная кататония», включающего лихорадку, вегетативную нестабильность и нестабильные жизненно важные показатели (8).

Ограниченная активность

• Мутизм: Снижение производства или громкости речи (не обязательно полная немота).
• Ступор: Минимальная реакция, мышцы и поза часто кажутся скованными.
• Негативизм: Сопротивление или отсутствие реакции на инструкции или пассивные движения.

Необычное позиционирование

• Каталепсия: аномальная поза или поддержка аномального положения с перестановкой.
• Восковая гибкость: Незначительное, но равномерное сопротивление позиционированию врачом.

Аномальное поведение

• Манеризм: необычные целенаправленные действия или поведение (например, ходьба на одной ноге).
• Стереотипия: повторяющиеся, частые, бессмысленные движения.
• Гримасы: преувеличенные выражения лица.
• Пароксизмальная гиперактивность: короткие эпизоды возбуждения, возбуждённые моторные движения, эхолалия (имитация речи экзаменатора) и/или эхопраксия (имитация движений).

Проблемы диагностики :

1. Кататония может клинически напоминать делирий и многие другие заболевания.
2. Этот неполный перечень включает энцефалит, злокачественный нейролептический синдром, черепно-мозговую травму, инсульт, нарушения развития, акинезию, связанную с болезнью Паркинсона, и эпилептический статус (1).
3. Её пересечение с делирием может быть особенно трудно дифференцировать, так как до трети пациентов с делирием также имеют признаки кататонии (5,9).
4. Несколько клинических признаков должны подсказать клиницистам наличие кататонии и приоритетность её лечения, учитывая опасения относительно прогрессирования симптомов.

• Признаки, способствующие кататонии : позирование; повышенный мышечный тонус; мутизм; негативизм (сопротивление инструкциям); эхолалия или эхопраксия; повторяющиеся движения; симптомы усиливаются от нейролептиков.
• Признаки, способствующие развитию делирия : дезориентация; неспособность сосредоточиться; дезорганизованное мышление; галлюцинации; нарушения кратковременной памяти; изменённый цикл сна и бодрствования; симптомы могут улучшаться при применении нейролептиков.

Стратегии ведения :

Лечение в значительной степени основано на мнении экспертов, а не на контролируемых исследованиях (1,8,10).

• По возможности рекомендуется консультация психиатра.
• Немедленно прекратите приём провоцирующих препаратов, таких как нейролептики, и восстановите недавно отменённые ГАМКергические препараты, такие как бензодиазепины.
• Бензодиазепины являются препаратами первой линии для лечения кататонии. Лоразепам 1-2 мг внутривенно часто используется как диагностическая тестовая доза, так как может привести к быстрому, хотя и временном, улучшению. В случае успеха рекомендуется постоянное назначение лоразепама 1-2 мг внутривенно каждые 4-8 часов по необходимости.
• Если у пациента с кататонией возникает лихорадка и вегетативная нестабильность, может потребоваться перевод в отделение интенсивной терапии и срочная консультация психиатра. Часто необходима электросудорожная терапия (ЭСТ) и/или дофаминергические препараты, такие как амантадин и бромокриптин.

Результаты :

• Отсутствие ответа на бензодиазепины не исключает диагноз кататонии.
• Серия случаев показывает, что уровень ремиссии при лоразепаме составляет около 75-80% у пациентов с кататонией (11).
• Злокачественная кататония связана с уровнем смертности 20% и худшими показателями ответа на лоразепам (12). Хотя лоразепам остаётся препаратом первой линии для лечения злокачественной кататонии, часто необходима электроконвульсивная терапия (ЭСТ).