Пневмония у паллиативных пациентов

Пневмония – это воспаление лёгких, которое поражает альвеолы и вызывает консолидaцию (жидкость в обычно заполненном пространстве). Пневмония является распространённым заболеванием, которое существенно влияет на заболеваемость и смертность среди пожилых людей. Пневмония часто является терминальным событием, осложняющим течение хронических заболеваний (деменция, рак, синдром длительной иммобилизации).

• Любой человек может заболеть пневмонией, симптомы которой варьируются от лёгких до тяжёлых. Пожилые люди более восприимчивы к пневмонии и могут сталкиваться с серьёзными осложнениями.
• Из-за повышенных рисков лицам, ухаживающим за ними, важно распознавать ранние симптомы пневмонии у пожилых.
• Пациенты пожилого возраста имеют некоторые клинические особенности, которые необходимо учитывать при выборе оптимальной среды ухода: делирий, гипоксическая дыхательная недостаточность и тяжёлый сепсис.
• Оценка тяжести заболевания помогает определить наилучшее место ухода. Пациенты с деменцией часто болеют пневмонией и нередко умирают от неё, при этом заболевание сопровождается высоким уровнем дискомфорта.

Кто в группе риска?

Пневмония – это лёгочная инфекция, которая иногда может вызвать тяжёлое или опасное для жизни состояние и даже смерть. Если инфекцию не лечить, она может быстро ухудшиться и угрожать жизни. При симптомах пневмонии важно обратиться к врачу, особенно если есть факторы риска. Ранняя диагностика улучшает исходы.

Люди с повышенным риском тяжёлых или опасных для жизни случаев пневмонии включают:

• Взрослые 65 лет и старше
• Пациенты в больницах, особенно на аппаратах ИВЛ
• Лица с хроническими заболеваниями, такими как астма, ХОБЛ или диабет
• Пациенты с ослабленной иммунной системой (хронические болезни, химиотерапия, трансплантация органов)
• Курящие

Особенности клинического течения пневмонии у пациентов паллиативного профиля

• Возрастные изменения дыхательной системы («сени́льные лёгкие» – снижение мукоцилиарного клиренса, увеличение числа слизистых клеток и снижение числа реснитчатых клеток)
• Снижение эластичности лёгочной ткани; уменьшение активности сурфактанта
• Атрофические изменения слизистой и паренхимы лёгких
• Повышенная микробная колонизация респираторного тракта
• Изменения костно-мышечного скелета со снижением подвижности суставов между рёбрами и позвонками

Особенности течения пневмонии у пациентов паллиативного профиля

Атипичная клиническая картина

• Скудные клинические проявления без кашля и мокроты
• Отсутствие острого начала заболевания
• Преобладание психоневрологических симптомов (астения, изменение уровня сознания, спутанность, когнитивные нарушения, возбуждение до делирия)
• Снижение физической активности, нарушение чередования сна и бодрствования
• Неадекватная температурная реакция (часто нормотермия или субфебрилитет)
• Снижение или отсутствие аппетита, отказ от пищи, диспепсические расстройства
• Недержание мочи
• Декомпенсация и активация сопутствующих заболеваний (застойные изменения, аритмии, болезни почек и др.)

Спутанность сознания или психические нарушения в сочетании с тахипноэ могут быть единственными ранними признаками пневмонии у паллиативных пациентов

• Трудности аускультации лёгких у тяжёлых пациентов (например, с нарушением сознания, трахеостомой, на аппаратах респираторной поддержки)
• Скудная аускультативная картина
• Ошибочная интерпретация аускультативных данных при наличии фоновой патологии (ХОБЛ, бронхоэктазы, лёгочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность)

Пневмония является частым осложнением в конце жизни при многих прогрессирующих хронических заболеваниях (деменция, злокачественные опухоли, нейродегенеративные болезни, заболевания дыхательной системы и ревматизм).

Люди находятся в разных учреждениях ухода, включая домашний, долгосрочный уход и неотложную помощь. Для угрожающих жизни заболеваний выбирают паллиативный / ориентированный на комфорт подход.

Симптоматическая терапия

• Покой
• Оральная гидратация (помогает разжижать слизь)
• Внутривенные жидкости (по показаниям и с учётом целей ухода)
• Кислород для коррекции гипоксемии (ориентирован на облегчение симптомов, а не только на показатели пульсоксиметрии)
• Противокашлевые препараты
• Морфин или анксиолитики для одышки
• Антихолинергические препараты (скополамин, атропин) при избыточной секреции
• Выбор лекарств на основе баланса пользы и побочных эффектов (например, гвайфенезин может усиливать тошноту; скополамин вызывает сухость во рту, густые выделения и седативный эффект)