Шизофрения

Шизофрения – это хроническое и изнурительное психотическое заболевание, которое поражает 1% населения.

Пациенты с шизофренией рискуют получить худший уход в конце жизни, чем другие пациенты.

Шизофрения характеризуется:

• Позитивные психиатрические симптомы : к ним относятся параноидальные бредовые идеи и слуховые галлюцинации, которые часто имеют рецидивирующе-ремиттирующий характер и реагируют на антипсихотические препараты.
• Хронические негативные симптомы : когнитивные изменения, такие как исполнительная дисфункция, амотивация, притупление аффекта и социальная изоляция. Эти симптомы часто не поддаются фармакотерапии.
• Сокращение продолжительности жизни на 10-20 лет : побочные эффекты лекарств; ограниченный доступ к медицинской помощи; повышенный уровень злоупотребления психоактивными веществами (особенно табаком); и повышенная распространенность сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, рак и эмфизема, являются факторами, способствующими этому (2-4).

Доступ к паллиативной помощи:

• В течение последних шести месяцев жизни пациенты с шизофренией примерно вдвое реже обращаются к специалистам по паллиативной помощи.
• Кроме того, они получают меньше опиоидного обезболивания, с большей вероятностью проводят продолжительное время в доме для престарелых и реже занимаются планированием ухода заранее, несмотря на доказательства того, что многие пациенты с шизофренией могут это делать.
• Многие пациенты с шизофренией сохраняют способность принимать решения о лечении, особенно когда им необходима поддержка доверенных специалистов, друзей или семьи (6-8).
• Пациенты, которые не способны принимать сложные медицинские решения, такие как определение кодового статуса, могут, тем не менее, сохранять способность принимать менее сложные решения, такие как назначение суррогатного лица (9).
• Поскольку симптомы шизофрении могут осложнять определение дееспособности, консультация психиатра часто необходима (10).
• Некоторые пациенты с шизофренией будут иметь законных опекунов, которые могут быть членами семьи или лицами, не являющимися членами семьи, назначенными правовой системой. В зависимости от законодательства штата, опекуны могут быть ограничены в своей способности прекращать лечение, продлевающее жизнь, такое как искусственное питание (11,12). В таких случаях может быть полезно привлечение специалистов по социальной работе и биоэтики.

Предварительное планирование лечения

Даже когда пациенты с шизофренией являются кандидатами на лечение, продлевающее жизнь, такое как диализ или химиотерапия, психотические симптомы, такие как паранойя, могут привести к нежеланию сотрудничать с лечением, что потребует этически проблемных вмешательств, таких как применение средств сдерживания или седации для проведения лечения.

Это может вызвать конфликт относительно наилучшего курса лечения и потребовать участия консультантов по психиатрии и клинической этике.

• В идеале обсуждение потенциальных конфликтов с пациентом и/или лицом, его заменяющим, в амбулаторных условиях должно происходить до острой медицинской или психиатрической кризисной ситуации.
• Существуют специальные психиатрические предварительные директивы, которые подробно описывают не только медицинские случаи, но и предпочтения относительно психиатрического лечения и амбулаторных специалистов по охране психического здоровья (например, менеджеров случаев и персонала групповых домов) в случае психиатрической декомпенсации.
• Хотя данные об этих инструментах неполные, они могут снизить количество насильственных эпизодов и необходимость в кризисном управлении.

Управление болью:

• Пациентам с шизофренией часто трудно распознать и сообщить о боли (16,17), особенно в стационарных условиях, когда за ними ухаживают клиницисты, незнакомые с ними.
• Шкала оценки боли при прогрессирующей деменции (PAINAD) использовалась, хотя она не была разработана и валидирована для этой группы пациентов (17).
• В противном случае вовлечение в оценку симптомов лиц, которые дольше ухаживают за пациентами, может способствовать доверию и дать пациентам возможность более открыто делиться своими симптомами.

Психиатрическая помощь:

Дозировки антипсихотиков могут быть значительно выше при шизофрении (дозы галоперидола 20-30 мг/сутки не редкость), чем для лечения делирия, возбуждения или тошноты.

1. Антипсихотики демонстрируют дозозависимое удлинение интервала QT и, как следствие, риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может усугубляться при сочетании с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как противорвотные средства, метадон и антибиотики.
2. У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более нескольких месяцев может потребоваться повторный мониторинг ЭКГ.
3. Клиницисты должны быть осторожны при прекращении назначения антипсихотиков пациентам, которым не угрожает неминуемая смерть, так как стресс, связанный с заболеванием, может усугубить позитивные психиатрические симптомы.
4. Если у пациента с шизофренией, которому не угрожает неминуемая смерть, возникает медицинская проблема, препятствующая приему перорального психофармакологического режима, следует обратиться к психиатру.

Психосоциальная поддержка:

Пациенты с шизофренией рискуют стать жертвами бедности, бездомности, голода и насилия (18-20). Такие проблемы могут быть ключевыми факторами при принятии медицинских решений.

• К сожалению, поиск безопасных и соответствующих условий ухода может быть сложной задачей для неизлечимо больных пациентов с шизофренией.
• Психиатрические групповые дома и стационарные психиатрические учреждения могут быть плохо оснащены для обеспечения надлежащего плана ухода и условий в конце жизни; напротив, хосписы или дома для престарелых могут быть плохо оснащены для решения неконтролируемых психиатрических симптомов.
• Таким образом, продолжительные госпитализации в конце жизни являются распространенным явлением при шизофрении.
• Социальные работники, капелланы, психиатры и/или менеджеры по ведению дел в сообществе могут помочь с планированием их ухода (20).