Фантомная боль в конечностях

Фантомная боль в конечностях (PLP) может быть болезненным и изнуряющим последствием ампутации конечности по любой причине, включая травму, рак и сосудистые заболевания. В этом кратком обзоре рассматриваются оценка и ведение PLP.

Определение и характеристики

PLP описывает боль, которую пациенты воспринимают как исходящую от ампутированной конечности, как будто она всё ещё прикреплена к телу. Она отличается от боли в фактическом месте ампутации («боль в культе»).

• Пациенты обычно ощущают PLP, возникающую в дистальной части фантомной конечности, и могут описывать её как чувство «жжения», «покалывания», «острой боли» и «судорог».
• Также сообщается о неприятном восприятии искажения конечности (например, втягивание в культю). PLP чаще всего наблюдается после ампутации конечности, но подобные синдромы могут возникать при удалении других частей тела, включая грудь, яички, глаза и язык.

Эпидемиология

• PLP возникает у 50–80% пациентов после ампутации, но является тяжёлой в 5–10% случаев.
• Факторы риска развития PLP включают: ампутации, связанные с опухолью, хроническую боль в конечности до ампутации и сильную боль в день ампутации.
• Несмотря на это, тщательная периоперационная аналгезия с эпидуральной анестезией не доказала своей эффективности в предотвращении PLP.

Патофизиология

• Считается, что как центральные, так и периферические механизмы опосредуют PLP, и они не полностью изучены.
• Ампутация может приводить к реорганизации соматосенсорной коры с «перекартированием» расположения ампутированной конечности в области рта и подбородка. У этих пациентов стимуляция рта или ипсилатеральной стороны лица может вызывать ощущения, включая боль, которые, по-видимому, исходят от фантомной конечности.
• Центральная сенсибилизация вследствие существующей хронической боли в конечностях, а также эктопические разряды из невромы культи также вовлечены в этот процесс.

Терапия

Хотя были изучены как медикаментозные, так и немедикаментозные методы терапии, лечение фантомной боли в конечностях остаётся недостаточно изученным и в основном эмпирическим. В связи с комплексной природой PLP и его терапии, междисциплинарный подход к лечению является обязательным и включает специалистов по боли, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и эрготерапевтов, а также психологов.

• Медикаментозное лечение: большинство клиницистов рассматривают PLP как нейропатический болевой синдром. Несколько небольших контролируемых исследований показали положительные результаты при применении габапентина, кетамина и опиоидов, но не трициклических антидепрессантов.
• Тем не менее, недостаточно доказательств, чтобы судить о превосходстве или неполноценности какой-либо медикаментозной терапии PLP, и большинство клиницистов эмпирически используют полный спектр адъювантных анальгетиков в сочетании с опиоидной терапией, если это необходимо для её лечения.
• Немедикаментозное лечение: также изучались немедикаментозные методы лечения. К ним относятся массаж, биологическая обратная связь, регионарные нервные блокады, миоэлектрические протезы, транскутанная электрическая стимуляция нервов, инъекции ботулинического токсина и инъекции лидокаина/депомедрола.
• В небольших исследованиях было показано, что регулярное использование миоэлектрического протеза (протеза с электродами, встроенными в гнездо, которые стимулируют нервы в культе) изменяет кортикальную реорганизацию и уменьшает боль. Для пациентов, для которых миоэлектрический протез невозможен, транскутанная электрическая стимуляция нерва (блок TENS) на область культи может иметь аналогичный эффект.
• В небольшом рандомизированном пилотном исследовании однократная инъекция ботулинического токсина или лидокаина/депомедрола уменьшала остаточную боль в конечностях, но не приводила к снижению боли при PLP.
• Зеркальная терапия: это относительно недавно изучаемый подход, который предполагает размещение зеркал для создания иллюзии неповреждённой конечности (пациенты визуально воспринимают, что у них есть неповреждённая конечность там, где находится культя).
• Пациентов обучают двигать как реальной, так и иллюзорной конечностью с гипотезой, что это увеличивает контроль мозга над фантомной конечностью и приводит к снижению PLP. Два контролируемых исследования показали значительное уменьшение боли у пациентов с хронической PLP, прошедших зеркальную терапию.

Список литературы

1. Devor M, Seltzer Z. Патофизиология повреждённых нервов в связи с хронической болью. В: Wall PD, Melzack RA, eds. Учебник боли. 4-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль-Ливингстон; 1999 год.
2. Bone M, Critchley P, Buggy D. Gabapentin при постампутационной фантомной боли в конечностях: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, перекрёстное исследование. Reg Anesth Pain Med. 2002 год; 27:481–486.
3. Robinson LR, Czerniecki JM, Ehde DM и др. Испытание амитриптилина для облегчения боли у ампутированных: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85:1–6.
4. Флор Х. Фантомная боль в конечностях: характеристики, причины, лечение. Lancet Neurol. 2002 год; 1:182–189.
5. Dworkin RH и др. Фармакологическое лечение невропатической боли: рекомендации, основанные на доказательствах. Pain. 2007. 132:237–251.
6. Wu H, Sultana R и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое пилотное исследование для изучения влияния инъекции ботулинического токсина по сравнению с инъекцией лидокаина/депомедрола на остаточную и фантомную боль в конечностях. Clin J Pain 2012; 28.2.
7. Chan BL, Witt R. Зеркальная терапия фантомной боли в конечностях. N Engl J Med. 2007 год; 357:2206–2207.
8. Foel J, Bekrater-Bodmann R и др. Зеркальная терапия фантомной боли в конечностях: изменения в мозге и роль репрезентации тела. Европейский журнал боли 2014; 18:729–739.