Эректильная и эякуляторная дисфункция у пациентов с тяжелыми заболеваниями

Сексуальная функция часто нарушается у пациентов с серьезными заболеваниями, такими как рак, сердечно-сосудистые болезни и полиорганная недостаточность.

Например, около 95% пациентов с раком предстательной железы сообщают о сексуальной дисфункции, 51% пациентов с раком яичек испытывают трудности с эякуляцией, а 81% пациентов с ишемической болезнью сердца имеют эректильную дисфункцию (1-3).

Прогрессирование заболевания, побочные эффекты лечения и психосоциальные факторы способствуют этому, часто снижая качество жизни.

Эректильная дисфункция (ЭД): определяется как невозможность достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для желаемой сексуальной активности.

Она часто носит многофакторный характер и может быть связана с злокачественными новообразованиями, сосудистой дисфункцией, неврологическими заболеваниями, эндокринными нарушениями (в частности, гипогонадизмом и диабетом) или психологическими расстройствами. Антидепрессанты (особенно СИОЗС), опиоиды и антиандрогенные препараты часто ассоциированы с ЭД (5-8). Употребление психоактивных веществ (алкоголь и табак) также может этому способствовать, как и ятрогенные факторы, такие как предыдущие операции, химиотерапия и облучение. При оценке ЭД у пациента с серьезным заболеванием сосредоточьтесь на начале симптомов (включая временную связь с сопутствующими заболеваниями и изменением препаратов, включая антидепрессанты), ситуационных факторах (например, психологический стресс и проблемы в отношениях) и наличии или отсутствии ночных/утренних эрекций.

• Немедикаментозное лечение: прежде чем назначать препараты, выясните, как эректильная дисфункция влияет на настроение, самооценку и отношения. Обсудите реалистичные ожидания лечения, так как не все случаи можно исправить в контексте ограничивающего жизнь заболевания. Пациентам и их партнерам может потребоваться дополнительная консультация для адаптации к этим глубоким изменениям.
• Учитывайте психосоциальные факторы и при необходимости обращайтесь к психологу и/или сексотерапевту, особенно если прогноз оценивается в месяцы или более. Поощряйте изменения образа жизни, такие как отказ от курения/алкоголя и оптимизация сопутствующих заболеваний (например, снижение веса, контроль артериального давления), если это уместно.

Медикаментозное лечение: основным препаратом являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5) (7,11). К распространенным препаратам относятся силденафил (25-100 мг PRN) и тадалафил (5 мг в день и/или PRN, максимум 20 мг в день). ФДЭ5 противопоказаны пациентам, принимающим препараты, содержащие нитраты, и их следует использовать с осторожностью пациентам с тяжелыми заболеваниями почек или печени или нестабильным сердечно-сосудистым состоянием, но в остальном безопасны при сердечной недостаточности, слабости и серьезных заболеваниях (5).

У слабых или склонных к гипотензии пациентов следует начинать с низких доз и тщательно наблюдать за состоянием. Распространенные побочные эффекты включают головную боль и приливы (5,11).

Рекомендуется направление к урологу, если симптомы сохраняются несмотря на применение ингибиторов ФДЭ5. Можно рассмотреть интервенционные подходы, такие как инъекции или протезирование полового члена (7). При эректильной дисфункции, вызванной СИОЗС, бупропион следует рассматривать как альтернативное лечение.

Эякуляторная дисфункция (ЭдД): включает как преждевременную эякуляцию (ПЭ), эякуляцию, происходящую раньше, чем желаемо, так и задержку эякуляции (ЗЭ), задержку или невозможность эякуляции при адекватной стимуляции (13).

Как ПЭ, так и ЗЭ могут быть врожденными или приобретенными. ЭдД часто встречается после лечения рака или неврологической травмы. Она также связана с хронической болью, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и депрессией.

• Немедикаментозное лечение: направление к психиатру и/или сексотерапевту при необходимости, с акцентом на улучшение межличностного общения и поведенческие подходы.
• Для физиотерапии тазового дна (ФТТ), поведенческие методы, такие как техника «сжатие и удержание», и акупунктура могут быть полезны (7,13,16). Для пациентов с дегенеративной дисфункцией (ДЕ) могут помочь поведенческие подходы, такие как перенастройка мастурбации и изменение сексуальных поз (13,16). Направление на сексотерапию часто необходимо для полноценного консультирования пациентов относительно этих стратегий (13,16).
• Фармакологическое лечение: для пациентов с прогрессирующим заболеванием медикаментозная терапия может быть более эффективной, чем поведенческие методы. При ПЭ местные анестетики (например, кремы с лидокаином/прилокаином), применяемые за 5-10 минут до полового акта, СИОЗС (особенно пароксетин, принимаемый по требованию за 3-6 часов до акта), трамадол и альфа-блокаторы оказались эффективными у некоторых пациентов (7,13,16). Для дегенеративной дисфункции (ДЕ) не существует препаратов, одобренных FDA, и нет хорошо зарекомендовавших себя внерегистрационных средств (13).
• Лечение сосредоточено на замене, коррекции дозы или постепенном прекращении приема препаратов, способствующих ДЕ, при этом СИОЗС, опиоиды и антиандрогены являются распространенными причинами (7,13,16,17). Нормализация уровня тестостерона может помочь, как и терапия ингибиторами ФДЭ5 при наличии эректильной дисфункции.

References:

1. Carter J, Lacchetti C, Andersen BL, et al. Interventions to Address Sexual Problems in People With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Adaptation of Cancer Care Ontario Guideline. J Clin Oncol. 2018 Feb 10;36(5):492-511. doi: 10.1200/JCO.2017.75.8995. Epub 2017 Dec 11. PMID: 29227723.
2. Apostolo A, Vignati C, Brusoni D, et al. Erectile dysfunction in heart failure: correlation with severity, exercise performance, comorbidities, and heart failure treatment. J Sex Med. 2009 Oct;6(10):2795-805. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01416.x. Epub 2009 Aug 11. PMID: 19674255.
3. Melisko ME, Narus JB. Sexual Function in Cancer Survivors: Updates to the NCCN Guidelines for Survivorship. J Natl Compr Canc Netw. 2016 May;14(5 Suppl):685-9. doi: 10.6004/jnccn.2016.0193. PMID: 27226515.
4. Bober SL, Varela VS. Sexuality in adult cancer survivors: challenges and intervention. J Clin Oncol. 2012 Oct 20;30(30):3712-9. doi: 10.1200/JCO.2012.41.7915. Epub 2012 Sep 24. PMID: 23008322.
5. Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018 Sep;200(3):633-641. doi: 10.1016/j.juro.2018.05.004. Epub 2018 May 7. Erratum in: J Urol. 2022 Mar;207(3):743. doi: 10.1097/JU.0000000000002389. Erratum in: J Urol. 2022 Mar;207(3):743. doi: 10.1097/JU.0000000000002436. PMID: 29746858.
6. Denlinger CS, Carlson RW, Are M, et al. National comprehensive cancer network. Survivorship: sexual dysfunction (male), version 1.2013. J Natl Compr Canc Netw. 2014 Mar 1;12(3):356-63. doi: 10.6004/jnccn.2014.0037. PMID: 24616541; PMCID: PMC4465261.
7. Salonia A, Bettocchi C, Boeri L, et al. European Association of Urology Guidelines on Sexual and Reproductive Health-2021 Update: Male Sexual Dysfunction. Eur Urol. 2021 Sep;80(3):333-357. doi: 10.1016/j.eururo.2021.06.007. Epub 2021 Jun 26. PMID: 34183196.
8. Sadovsky R, Basson R, Krychman M. Cancer and sexual problems. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):349-73. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01620.x. PMID: 20092444.
9. Leemans C, Van den Broucke S, et al. Sexual Dysfunction in Patients with Chronic Non-Genital Physical Disease: An Umbrella Review. Int J Environ Res Public Health. 2025 Jan 24;22(2):157. doi: 10.3390/ijerph22020157. PMID: 40003383; PMCID: PMC11855788.
10. Kelemen A, Cagle J, Chung J, et al. Assessing the Impact of Serious Illness on Patient Intimacy and Sexuality in Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 2019 Aug;58(2):282-288. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2019.04.015. Epub 2019 Apr 22. PMID: 31022442.