Экстракт каннабиса (Cannabis extract)

Фармакологическая группа: Каннабиноиды (включает комбинацию тетрагидроканнабинола (ТГК) и каннабидиола (КБД)). Основное фармакологическое действие: Эффект препарата опосредован взаимодействием с рецепторами эндоканнабиноидной системы — CB1 и CB2. Рецепторы CB1 расположены в головном и спинном мозге, где они модулируют обезболивание, когнитивные функции, память и моторику (подавляя высвобождающие возбуждающие нейромедиаторы, такие как глутамат). Рецепторы CB2 влияют на иммунные клетки и обеспечивают противовоспалительные эффекты. И ТГК, и КБД являются высоко липидорастворимыми веществами: они могут накапливаться в жировой ткани, медленно высвобождаясь оттуда в течение нескольких недель. Метаболизируются в печени с участием ферментов CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4.

Доступные формы выпуска: Sativex® — спрей для слизистой оболочки полости рта (оромукозальный). Каждый миллилитр содержит 27 мг ТГК и 25 мг КБД (одно распыление доставляет 2,7 мг и 2,5 мг соответственно).

Показания в паллиативной помощи:

• Дополнительная терапия умеренной и тяжелой спастичности при рассеянном склерозе.
• ✢ Некупируемая раковая боль (применение вне инструкции).

Противопоказания и предостережения:

• Абсолютно противопоказан пациентам с известной или подозреваемой историей (в т.ч. семейной) шизофрении или других психотических расстройств, а также со значительными психическими нарушениями (за исключением депрессии).
• Сердечно-сосудистые риски: Применять с большой осторожностью при ишемической болезни сердца, аритмиях, плохо контролируемой гипертонии или тяжелой сердечной недостаточности. Экстракт может вызывать тахикардию и преходящие изменения давления (особенно постуральную гипотензию) на этапе начального подбора дозы.
• Препарат связан с риском развития чрезмерной сонливости и эпизодов внезапного засыпания.
• С осторожностью использовать у пациентов с эпилепсией, нарушениями функции печени или почек, а также с историей злоупотребления психоактивными веществами.
• При резкой отмене лечения необходимо снижать дозу постепенно во избежание симптомов отмены.
• Пациентам запрещено водить транспортные средства, если они испытывают головокружение или сонливость.

Побочные эффекты:

• Очень часто: головокружение, усталость.
• Часто: амнезия, снижение или повышение аппетита, боль в месте аппликации (слизистая рта), астения, потеря равновесия, запор, депрессия, диарея, дезориентация, диссоциация, сонливость, сухость во рту, дизартрия, дисгевзия (нарушение вкуса), эйфория, изъязвления во рту, тошнота, рвота, помутнение зрения, вертиго.
• Нечасто/редко: галлюцинации (слуховые и зрительные), паранойя, тахикардия, гипертензия, сердцебиение, обмороки, суицидальные мысли, изменение цвета слизистой рта или зубов.

Лекарственное взаимодействие:

• Фармакокинетическое: Sativex метаболизируется с участием многих ферментов системы цитохрома P450. В высоких (клинически значимых) концентрациях in vitro препарат способен как подавлять CYP3A4, UGT1A9 и UGT2B7, так и индуцировать CYP1A2, CYP2B6 и CYP3A4. Несмотря на отсутствие клинически значимых взаимодействий в испытаниях, совместный прием с сильными ингибиторами или индукторами ферментов печени может потребовать изменения дозы.
• Фармакодинамическое: Депрессанты ЦНС усиливают седативный эффект. Совместное использование с баклофеном теоретически увеличивает риск потери мышечного тонуса и падений. Сухость во рту, вызванная спреем, может ухудшить всасывание сублингвальных таблеток (например, фентанила).

Дозировка:

• Для всех показаний требуется сложный процесс подбора дозы (титрации), который может занимать до 2 недель.
• Спрей распыляют на слизистую щеки или под язык. Между распылениями должно пройти не менее 15 минут.
• Обычно поддерживающая доза составляет от 4 до 8 распылений в день. Дозы более 12 распылений в сутки не рекомендуются, но могут использоваться, если ожидаемая польза перевешивает риски.
• Головокружение или симптомы со стороны ЦНС служат ориентиром для замедления титрации.

Корректировка дозы:

• Пожилые: Специфических рекомендаций нет, но следует использовать минимальную эффективную дозу.
• Печеночная/почечная недостаточность: Использовать с осторожностью, так как эффект препарата может быть чрезмерно выраженным и продолжительным из-за нарушений метаболизма.

Метафора: Экстракт каннабиса (Sativex) — это «липидное депо-модулятор». Попадая в организм через слизистую рта, он воздействует на множество переключателей в мозге и иммунной системе, приглушая болевые сигналы и снимая мышечные спазмы. Но поскольку он глубоко «впитывается» в жировые запасы тела, его действие наступает и исчезает очень медленно, требуя крайне осторожной настройки, чтобы не вызвать у пациента головокружительный «шторм» или галлюцинации.