Боль в костях при раке

Предпосылки:

• Инцидентная боль в костях, связанная с раком, является формой прорывной боли, вызванной движением, и чаще всего связана с метастазами в костях.
• Её часто отличают от других распространённых форм боли в костях, таких как артрит или боль, связанная с применением препаратов вроде филграстима, которые обычно имеют постоянный характер и усиливаются ночью.
• Лечение инцидентной боли в костях часто требует мультимодального подхода, поскольку начало действия пероральных опиоидов с немедленным высвобождением (IR) может быть слишком медленным для купирования быстро возникающей боли, вызванной активностью.
• Инцидентная боль в костях, связанная с раком, коррелирует со снижением качества жизни, уменьшением функциональной способности и увеличением психологического дистресса.
• Хотя прямой связи с размером, расположением или количеством метастазов в костях нет, приблизительно у 70% пациентов с метастазами в костях развивается боль.

Патофизиология:

Метастазы в костях встречаются у 70% пациентов с раком простаты и молочной железы и у 30% пациентов с раком лёгких, мочевого пузыря и щитовидной железы.

• Остеолитические поражения (связанные с множественной миеломой, раком лёгких, щитовидной железы, почек и молочной железы), остеобластические поражения (обычно при раке простаты) и смешанные поражения (связанные с лимфомой, раком молочной железы и лёгких) могут вызывать боль за счёт усиленного разрушения кости, ремоделирования и потери целостности кости.
• Этот процесс вызывает боль через выработку воспалительных побочных продуктов, таких как простациклины и цитокины, которые активируют сенсорные нервы для передачи болевых сигналов в центральную нервную систему. Боль обычно интенсивная, легко локализуется и возникает внезапно.
• Максимальная боль обычно возникает через 3 минуты и длится 30 минут после движения.

Диагностика:

• В зависимости от онкологической ситуации, простая рентгенография, сцинтиграфия скелета (или сканирование костей на наличие остеолитических поражений), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография могут определить, соответствуют ли костные метастазы месту боли.
• Онкологи могут помочь в выборе соответствующего радиологического исследования.

Варианты обезболивания:

Для амбулаторных пациентов многие эксперты рекомендуют мультимодальный обезболивающий подход, при котором все возможные варианты обезболивания, включая интервенционные, рассматриваются одновременно с целью максимизации обезболивания и функциональной способности.

• Поскольку пациенты становятся менее подвижными из-за прогрессирования заболевания, боль в костях часто уменьшается.
• Опиоиды: Существует несколько трудностей при определении наилучшей дозы, схемы и времени лечения возникающей боли в костях.
• Во-первых, многие пероральные опиоиды начинают действовать примерно через 20–40 минут, что часто слишком поздно для лечения боли, вызванной активностью.
• Кроме того, если назначены опиоиды для лечения боли в покое, их часто недостаточно при ходьбе.
• И наоборот, если дозирование базируется на потребности в обезболивании во время ходьбы, пациенты могут испытывать чрезмерную седацию в покое.

• Ограниченные данные свидетельствуют, что регулярное введение опиоидов длительного действия или базальные инфузии обеспечивают лучшее облегчение симптомов по сравнению с использованием только быстродействующих опиоидов по потребности, даже при начальных дозах и при минимальной боли в покое.
• Для действий, вызывающих боль (например, сеанс физиотерапии), некоторые эксперты рекомендуют пробную дозу профилактического опиоидного препарата внутривенно за 20–30 минут до процедуры.
• Исследования показывают, что трансмукозальный фентанил может иметь более быстрое начало аналгезии (5–15 минут) и лучшую эффективность по сравнению с внутривенным морфином при боли в костях.
• Потенциальные преимущества трансмукозального фентанила необходимо сопоставлять с высокой стоимостью, вопросами регулирования и доступностью.

Внешняя лучевая терапия (ВЛТ):

Однофракционная лучевая терапия может обеспечить обезболивание в течение 24–48 часов для многих пациентов с инцидентной болью в костях с аналогичной эффективностью, как и многофракционная терапия.

Несмотря на её эффективность, 20–30% пациентов, получающих ВЛТ, всё ещё испытывают рефрактерную боль в костях и могут нуждаться в дополнительных методах обезболивания.

Противовоспалительные средства:

• Несмотря на широкое применение, данные, подтверждающие использование НПВС и кортикостероидов для лечения боли, вызванной метастазами в костях, остаются ограниченными.
• Опрос среди специалистов по паллиативной медицине показывает, что дексаметазон 4–8 мг перорально ежедневно является наиболее часто применяемым кортикостероидом для лечения метастатической боли в костях.
• Ни одно НПВС не имеет доказанной эффективности над другим, но некоторые эксперты предлагают 3-дневный курс парентерального кеторолака по 30 мг каждые 8 часов в стационаре для пациентов до 65 лет без тромбоцитопении, почечной недостаточности или истории ЖКТ-токсичности.
• Сопутствующее назначение блокатора H2-рецепторов (например, фамотидина) или ингибитора протонной помпы часто рекомендуется вместе с НПВС.

Бисфосфонаты связаны со стабилизацией костей и обезболивающим эффектом за счёт уменьшения резорбции костей и повышения pH опухолевой среды.

Обезболивающий эффект обычно начинается в течение недели и длится до 12 недель. Золедроновая кислота и памидронат имеют наилучшие подтверждающие доказательства в этом классе препаратов и обычно назначаются лечащим онкологом.

Радиофармацевтические препараты:

• У пациентов с распространёнными болезненными метастазами в костях применение внутривенных радиоактивных изотопов, таких как 89Sr (стронций), 153Sm (самарий) или 223Ra (радий, обычно применяемый при раке простаты), позволяет направить облучение на все метастатические участки скелета и обеспечивает значительное обезболивание у 75% отдельных пациентов.
• Начало облегчения боли обычно наступает через 1–3 недели и может длиться до 6 месяцев.
• Миелосупрессия и почечная недостаточность являются относительными противопоказаниями.
• Криоабляция и радиочастотная абляция: эти малоинвазивные процедуры обычно выполняются интервенционными радиологами для воздействия локализованного холода (криоабляция) или тепла (радиочастотная абляция) на метастатические очаги.
• Они связаны с улучшенным обезболиванием при боли в костях.
• Может потребоваться общая анестезия, седация при сознании или кратковременная госпитализация после процедуры. Адъювантная терапия: исследования на животных моделях показывают, что карбеноксолон может стать перспективным анальгетиком для боли в костях, вызванной раком.
• Хотя их часто назначают, недостаточно доказательств для твёрдого рекомендации антидепрессантов, ацетаминофена по плану, кетамина, местного лидокаина, акупунктуры или массажа для лечения эпизодической боли в костях.