Паллиативная седация дома

Нередко пациенты в последние дни или недели жизни испытывают сильный физический дискомфорт из-за боли, делирия или одышки, которые не поддаются обычным паллиативным вмешательствам.

В таких обстоятельствах могут быть назначены седативные препараты для облегчения страданий путем снижения уровня сознания пациента или даже утраты сознания. Хотя для описания этой практики используется разнообразная терминология (например, контролируемая седация, терминальная седация, непрерывная глубокая седация), паллиативная седация (ПС) является наиболее часто используемым термином (1,2).

• Для целей этого краткого обзора мы будем использовать ПС для обозначения быстрой индукции седации, как правило, путем регулярного введения седативного препарата.
• Основные медицинские сообщества поддерживают использование ПС у пациентов, которые неизбежно умирают и испытывают страдания, невыносимые или не поддающиеся другим вмешательствам (3-5).
• Однако ГСХВ не являются широко доступными во многих регионах, и многие пациенты и/или их семьи имеют сильное желание оставаться дома в момент смерти. В этом кратком обзоре будут рассмотрены уникальные соображения, касающиеся ГСВ в домашних условиях.

Факторы, связанные с пациентом, при домашней паллиативной помощи.

Паллиативное лечение в целом может быть целесообразным для пациентов, чьи целевые симптомы оказались резистентными к другим средствам паллиативной помощи; когда прогноз очень короткий (например, от нескольких дней до нескольких недель) и/или нет времени на попытки более привычных паллиативных вмешательств.

Симптомы пациента могут быть вторичными по отношению к ряду терминальных диагнозов; однако паллиативная седация наиболее подробно изучалась у пациентов с онкологическими заболеваниями (6-8). При необходимости проконсультируйте семьи относительно возможности госпитализации в ГИПУ или больницу для круглосуточного мониторинга и поддержки.

Однако если для паллиативного лечения предпочтительны домашние условия, настоятельно рекомендуется привлечение надежной междисциплинарной команды паллиативной помощи и/или хосписной службы.

Принятие решений.

• Кроме того, рассмотрите возможность получения второго мнения от доверенного коллеги и/или этического комитета, чтобы убедиться, что не были упущены более привычные и эффективные паллиативные вмешательства.
• Следует провести информационную встречу с семьей относительно домашней ПС. Семье необходимо сообщить, что ПС не будет назначаться с целью ускорения смерти, а скорее для попытки лучшего контроля рефрактерных симптомов (7).
• Клиницисты должны обсудить с семьями предполагаемую продолжительность ПС — будет ли она периодической (например, прекращаться после исчезновения определенного симптома или по истечении времени) или непрерывной до наступления смерти.
• Если она не будет прекращена, следует иметь внебольничную форму «не реанимировать» или форму POLST.

Подготовка

Путь введения лекарственных средств для ПС в домашних условиях зависит от состояния пациента.

• Для многих бензодиазепинов и барбитуратов можно рассмотреть плановое ректальное или энтеральное введение препаратов через установленный зонд для питания.
• Фенобарбитал является одним из распространенных ректальных седативных средств.
• Для пациентов, у которых ректальный или энтеральный путь невозможен, для домашней ПС описано парентеральное применение пентобарбитала, хлорпромазина, диазепама, лоразепама и пропофола.
• Если у пациента еще не установлен внутривенный порт или центральная линия (например, Mediport или PICC-линия), часто используется подкожный (п/к) путь через иглу Губера или иглу-«бабочку» для непрерывных инфузий.
• Наиболее изученным препаратом для домашней ПС является парентеральный мидазолам (6,8,9).
• Это бензодиазепин с относительно коротким периодом полувыведения, который можно вводить п/к или внутривенно.
• Один систематический обзор показал, что 97% пациентов достигли успешной ПС с начальными дозами 1 мг/час, титруемыми до седации, при обычных суммарных суточных парентеральных дозах менее 100 мг (8).
• Поддержание надежного доступа имеет решающее значение для парентерального введения лекарств в домашних условиях.
• Если используется внутривенный путь, должны быть доступны расходные материалы для быстрого перехода на подкожное введение.
• Инфузионные помпы следует ежедневно проверять на достаточное количество лекарств и заказывать их заранее, чтобы предотвратить истощение запасов. Лица, осуществляющие уход, и члены семьи должны быть обучены управлению инфузионной помпой при необходимости.
• Пациентам, находящимся на опиоидной терапии, следует продолжать прием опиоидов вместе с седативными препаратами, чтобы предотвратить дискомфорт, связанный с опиоидной абстиненцией.
• Постоянные мочевые катетеры часто используются на протяжении всего периода домашней ПС.

Начало

• Выбор лекарственного средства, способ введения и дозировка должны назначаться врачом, практикующей медсестрой или ассистентом врача; однако наилучшей практикой является предварительная консультация назначающего врача с фармацевтом и прикроватной медсестрой.
• Непрерывный уровень ухода и поддержки рекомендуется со стороны хосписа, учреждения домашней медицинской помощи или частной медсестры до достижения стабильного дозирования лекарств.
• Использование валидированной формы оценки, такой как шкала возбуждения-седации Ричмонда (шкала RASS), позволяет персоналу домашнего ухода отслеживать изменения уровня сознания пациента, используя общий язык (10).
• Как правило, целевым показателем является балл RASS от -1 до -4; однако более широкой целью является обеспечение минимально необходимого уровня седации для контроля целевого(ых) симптома(ов).
• Дополнительные клинические признаки, которые следует контролировать, включают изменения дыхания (например, внезапное апноэ, выраженный храп), признаки нейровозбуждающих эффектов (например, миоклонус, аллодиния) у пациентов, одновременно принимающих опиоиды, а также уровень комфорта пациента, воспринимаемый семьями.
• Медсестры должны связаться с назначающим врачом, если назначенная дозировка не соответствует комфорту пациента и общим потребностям ухода.

Постоянный личный уход во время ПС

• Уход за глазами и полостью рта важен для поддержания достоинства во время ПС. Рекомендуется смена положения тела для предотвращения повреждений кожи.
• Следует внимательно относиться к эмоциональным проблемам и потребностям семьи и междисциплинарного терапевта.
• Семьи и опекуны могут время от времени сомневаться в своем решении или чувствовать себя изолированными дома; поэтому дополнительная поддержка со стороны капеллана и социальной службы является распространенной практикой.

Прогноз и утрата близкого человека

В опубликованной литературе средняя продолжительность паллиативной седации (ПС) до смерти составляет 3 дня, однако прогноз всегда должен быть индивидуализированным (8,11).

Учитывая значительную симптоматическую нагрузку и дистресс, которые приводят к решению о продолжении ПС, поддержка в связи с утратой является приоритетом. Кроме того, междисциплинарному терапевту может потребоваться провести разбор ситуации, чтобы избежать морального остатка.

References

1. Kremling A, Shilmann J. What do you mean by palliative sedation? BMC Palliat Care. 2020;19(147). doi: 10.1186/s12904-020-00635-9.
2. Maiser S, Estrada-Stephen K et al. A survey of hospice and palliative care clinicians’ experiences and attitudes regarding the use of palliative sedation. Journal of Pall Med. 2017;20(9):915-921. doi: 10.1089/jpm.2016.0464.
3. National Cancer Institute at the National Institutes of Health: Definition of palliative sedation. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/palliative-sedation. Accessed July 8, 2022.
4. American Academy of Hospice and Palliative Medicine. Statement on palliative sedation. AAHPM. http://aahpm.org/positions/palliative-sedation. Published December 5, 2014. Accessed February 24, 2022.
5. Kirk TW, Mahon MM. National Hospice and Palliative Care Organization position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage. 2010;39(5):914-923. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.01.009
6. Caraceni A, Speranza R, Spoldi E et al. Palliative sedation in terminal cancer patients admitted to hospice or home care programs: does the setting matter? results from a national multicenter observational study. J Pain Symptom Manage. 2018;56(1):33-43. doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2018.03.008
7. Maltoni M, Pitturen C, Scarpi E et al. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Oncol. 2009;20(7):1163-1169. doi: 10.1093/annonc/mdp048
8. Mercadante S, Porzio G, Valle A et al. Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(4):754-760. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.07.013
9. Heijltjes MT, Morita R, Mori, M et al. Physicians opinion and practice with the continuous use of sedatives in the last days of life. J Pain Symptom Manage. 2022;63(1):78-88. doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2021.07.012
10. Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344. doi:10.1164/rccm.2107138
11. Barathi B. Palliative sedation at home. Indian J Palliat Care. 2012;18(1):74-77. doi: 10.4103/0973-1075.97477.