Кодеин (Codeine)

Фармакологическая группа: Опиоидные анальгетики и родственные препараты. Основное фармакологическое действие: Кодеин — это природный слабый опиоидный агонист, получаемый из опия. Его действие как анальгетика зависит от превращения в организме в морфин. Около 10–15% дозы кодеина метаболизируется печёночным ферментом CYP2D6 до морфина. При пероральном приёме кодеин примерно эквивалентен по силе дигидрокодеину и составляет около одной десятой силы перорального морфина. При парентеральном введении он вдвое слабее дигидрокодеина. Эффективность препарата критически зависит от генетических особенностей метаболизма пациента.

Доступные формы выпуска

• Таблетки: 15 мг, 30 мг, 60 мг.
• Оральный раствор/сироп (линктус): 25 мг/5 мл, 15 мг/5 мл.
• Раствор для инъекций: 60 мг/мл.
• Комбинированные препараты: с парацетамолом (Ко-кодамол 8/500, 15/500, 30/500, 60/500) или с аспирином (Ко-кодаприн 8/400).

Показания

• Лечение лёгкой и умеренной боли.
• Лечение диареи.
• Кашель (форма линктуса).

Противопоказания и предостережения

• Абсолютные противопоказания: острый живот, острый алкоголизм, паралитическая кишечная непроходимость, повышенное внутричерепное давление или травма головы (опиоиды влияют на реакцию зрачков), дыхательная недостаточность или обструктивные заболевания дыхательных путей. Также противопоказан при диарее, связанной с псевдомембранозным колитом или отравлением.
• Генетические особенности (ультрабыстрые метаболизаторы): применение противопоказано у пациентов, являющихся ультрабыстрыми метаболизаторами по ферменту CYP2D6. Они превращают кодеин в морфин значительно быстрее и в большем объёме, что может привести к внезапной передозировке морфином (глубокая седация, спутанность сознания, остановка дыхания) даже при стандартных дозах.
• Риск серотониновой токсичности: имеются редкие сообщения об участии опиоидов в серотониновой токсичности при сочетании с ингибиторами МАО, СИОЗС (например, флуоксетином), СИОЗСН и трициклическими антидепрессантами. Хотя кодеин считается препаратом низкого риска, пациенты требуют наблюдения.
• Риск угнетения дыхания при сочетании с бензодиазепинами: совместное применение кодеина и бензодиазепинов (или Z-препаратов, таких как зопиклон) значительно повышает риск глубокой седации, комы и смерти.

Побочные эффекты

• Общие: запор, головокружение, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, зуд, сыпь, одышка.
• Менее распространённые: боль в животе, спазм желчевыводящих путей, сухость во рту, галлюцинации, гипотензия, задержка мочи, угнетение дыхания.

Лекарственное взаимодействие

• Ингибиторы CYP2D6 (отсутствие анальгетического эффекта): препараты, блокирующие CYP2D6 (например, дулоксетин, флуоксетин, галоперидол, пароксетин), прекращают превращение кодеина в морфин, из-за чего пациент не испытывает облегчения боли.
• Индукторы CYP3A4: карбамазепин и рифампицин могут увеличивать клиренс кодеина и снижать его эффективность.

Дозировка

• Боль: 30–60 мг перорально (PO) или внутримышечно (IM) каждые 4–6 часов по необходимости (максимальная суточная доза — 240 мг). Возможно подкожное введение (SUBCUT) каждые 4 часа или до 240 мг через подкожную помпу (CSCI) за 24 часа.
• Для Ко-кодамола: 1–2 таблетки каждые 4 часа (максимум 8 таблеток в сутки из-за токсичности парацетамола). Ко-кодаприн не рекомендуется.
• Диарея: 15–60 мг перорально каждые 4–6 часов.
• Кашель: 5–10 мл линктуса перорально 3–4 раза в сутки.

Коррекция дозы

• Пожилые пациенты: рекомендуется применять более низкие начальные дозы и индивидуально их титровать.
• Печёночная недостаточность: плазменные концентрации препарата увеличиваются, однако его анальгетический эффект (из-за нарушения превращения в морфин) снижается. Применение кодеина в целом не рекомендуется, следует рассмотреть альтернативы.

Почечная недостаточность: активные метаболиты (включая морфин) выводятся почками, поэтому при их нарушении следует использовать более низкие стартовые дозы и тщательно подбирать терапию.