Морфин (Morphine)

Фармакологическая группа: Опиоидные анальгетики. Основное фармакологическое действие: Морфин — сильный опиоид, действующий преимущественно на мю-рецепторы (MOR). При пероральном приеме биодоступность составляет всего около 30% (от 10% до 65%) из-за мощного метаболизма первого прохождения. Метаболизируется в печени и кишечнике (ферментом UGT2B7) в два главных соединения: морфин-3-глюкуронид (М3Г), который не обезболивает и может вызывать нейротоксичность, и морфин-6-глюкуронид (М6Г), который является мощным анальгетиком. Оба метаболита на 90% выводятся почками в течение 24 часов.

Доступные формы выпуска

• Стандартного высвобождения: оральный раствор 10 мг/5 мл; концентрат 20 мг/мл; таблетки (Sevredol®) 10, 20, 50 мг; диспергируемые таблетки (Actimorph®); свечи; инъекции (10-30 мг/мл).
• Модифицированного высвобождения: 12-часовые таблетки/капсулы (MST Continus®, Zomorph®); 24-часовые капсулы (MXL®).

Показания в паллиативной помощи

• Купирование сильной боли.
• ✢ Умеренная боль (использование вне инструкции вместо кодеина).
• ✢ Местное применение: болезненные кожные язвы и мукозиты.
• ✢ Одышка и рефрактерный кашель.

Противопоказания и предостережения

• Противопоказан при остром животе, травме головы, тяжелой обструкции дыхательных путей и паралитической непроходимости кишечника.
• Категорически запрещено сочетание с ИМАО без строжайшего контроля.
• При совместном приеме с бензодиазепинами (диазепам, лоразепам) резко повышается риск глубокой седации, угнетения дыхания и смерти.
• Возможно развитие опиоид-индуцированной гипералгезии (парадоксального усиления боли).

Побочные эффекты

• Очень часто: запор, тошнота.
• Часто: сонливость, сухость во рту, спутанность сознания, рвота, потливость, зуд.
• Редко/неизвестно: угнетение дыхания, паралитическая непроходимость кишечника, судороги, миоклонус, гипералгезия, галлюцинации.

Лекарственное взаимодействие

• Морфин является субстратом P-гликопротеина (P-gp) и транспортных белков (OCT1). Ингибиторы P-gp (итраконазол, спиронолактон) могут усиливать эффект морфина.
• Усиливает седацию при сочетании с депрессантами ЦНС.
• Галоперидол и левомепромазин усиливают риск гипотензии.

Дозировка

• Боль (стандартное высвобождение): для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, начальная доза 5–10 мг внутрь каждые 4–6 часов (или чаще при сильной боли). Для умеренной боли: 2,5–5 мг внутрь.
• Боль (п/к инъекции): 2,5–5 мг каждые 4–6 часов или 5–10 мг через шприцевую помпу (CSCI) за 24 часа.
• ✢ Местно при кожных язвах: смешать 10 мг из ампулы с 8 г гидрогеля (Intrasite®) для получения 0,125% геля. Наносить 5–10 мл при смене повязок.
• ✢ Одышка: 2,5 мг внутрь каждые 4–6 часов (у опиоид-наивных пациентов). Если пациент уже на опиоидах — разовая доза должна составлять 25% от его обычной «спасательной» дозы (rescue dose).

Корректировка дозы

• Пожилые: снизить начальные дозы на 50% и медленно титровать.
• Печеночная недостаточность: метаболизм замедлен, требуются сниженные дозы. Избегать пролонгированных форм.
• Почечная недостаточность: М6Г (активный метаболит) экстенсивно выводится почками. При почечной недостаточности он опасно накапливается. Следует использовать очень низкие дозы, либо заменить морфин на алфентанил, фентанил или бупренорфин.