Оральный мукозит и стоматит после химиотерапии: от диагностики язв до местного обезболивания и профилактики кандидоза дома

Когда в процессе лечения онкологического заболевания пациент сталкивается с тем, что у него болит рот после химии, это часто становится одним из самых изматывающих испытаний. Невозможность нормально есть, пить и даже разговаривать приводит к стремительной потере веса и глубокой депрессии.

Это серьезное клиническое осложнение, требующее лечения. Ниже разберем, что такое мукозит, почему категорически нельзя заниматься самолечением, и как правильно организовать уход и обезболивание в домашних условиях.

Что такое оральный мукозит и почему он возникает при химиотерапии?

Чтобы понять, как бороться с проблемой, необходимо разобраться в механизмах ее возникновения. Препараты для лечения рака, к сожалению, не действуют только на опухолевые клетки. Они также поражают здоровые ткани и именно слизистая оболочка рта часто становится их мишенью.

Почему страдает слизистая рта при лечении рака?

Мукозит это системное воспалительное поражение слизистой оболочки, которое возникает в ответ на противоопухолевое лечение. Большинство цитостатиков (такие как 5-фторурацил, метотрексат, доксорубицин, препараты платины) направлены на уничтожение быстроделящихся клеток.

Базофильный (нижний) слой слизистой оболочки рта обновляется непрерывно и с огромной скоростью. Цитостатики блокируют этот процесс, вызывая массовую гибель (апоптоз) эпителиоцитов. В результате слизистая истончается, воспаляется, и на ней образуются болезненные эрозии и язвы. Отдельно стоит выделить лучевой мукозит, который развивается при облучении опухолей головы и шеи. Радиация вызывает прямое повреждение ДНК клеток слизистой и спазм мелких кровеносных сосудов, что приводит к некрозу тканей в зоне облучения.

Чем оральный мукозит отличается от стоматита?

Многие пациенты ищут, чем лечить стоматит после химиотерапии, не понимая принципиальной разницы между этими состояниями. Обычный афтозный стоматит — это локальное воспаление, часто связанное с падением иммунитета, стрессом или микротравмой. Он проявляется одной или несколькими небольшими ранками. Мукозит — это системное, тотальное повреждение. Оно охватывает обширные площади: внутреннюю поверхность щек, десны, язык, небо, а иногда спускается ниже по пищеварительному тракту. Глубина некроза ткани, интенсивность боли и прямая связь с курсовым приемом химиопрепаратов делают мукозит состоянием, требующим специализированной помощи, такой как услуги лечения стоматита и мукозита.

Санация ротовой полости до химиотерапии: почему это важно?

Многие игнорируют поход к стоматологу до начала курса химиотерапии. Но состояние ротовой полости до первой капельницы напрямую определяет, насколько тяжело будет протекать мукозит, который неизбежен.

Любой недолеченный кариес, зубной камень, воспаленные десны (гингивит) или плохо подогнанные протезы провоцируют ухудшение общей картины заболевания. На фоне падения лейкоцитов (нейтропении) эти хронические очаги инфекции мгновенно активизируются. Бактерии из кариозных полостей заселяют образовавшиеся от химиотерапии микротрещины, превращая легкое покраснение (1 степень мукозита) в глубокие гнойно-некротические язвы (3-4 степень) всего за пару дней.

Как подготовится к началу химиотерапии у стоматолога? Лучше всего пройти ультразвуковую чистку за 1-2 недели до старта химии и удалить зубы, не подлежащие лечению, но лунки должны полностью зажить до начала падения показателей крови). Онкологи также рекомендуют пройти шлифовку острых краев зубов или пломб для минимизации травм.

Классификация и 4 степени тяжести мукозита по шкале ВОЗ

В клинической практике и в международных исследованиях для оценки орального мукозита признана шкала ВОЗ. Шкала помогает не только точно поставить диагноз, но и выбрать правильную тактику — от домашнего ухода до срочного вмешательства.

Степень 1 — эритема (покраснение слизистой) и умеренная болезненность. Слизистая выглядит покрасневшей, пациент может жаловаться на дискомфорт, но способен принимать твердую пищу. На этом этапе критически важно начать адекватную гигиену и не пропустить ухудшение.

Степень 2 — отдельные эрозии и язвы. Появляются болезненные дефекты слизистой. Твердая пища уже вызывает боль, поэтому пациент переходит на мягкую, протертую или пюреобразную пищу. Именно на этой стадии семьи чаще всего начинают искать “чудо-средства” народной медицины и совершают ошибки.

Степень 3 — множественные сливающиеся язвы и выраженный болевой синдром. Пациент может принимать только жидкую пищу и напитки. Боль нередко требует системной анальгезии.

Степень 4 — массивный некроз, невозможность проглотить даже воду. Это состояние требует зондового или парентерального питания и, как правило, медицинского наблюдения. Попытки справиться с мукозитом 4-й степени исключительно домашними средствами опасны обезвоживанием, нутритивной недостаточностью и сепсисом.

Дифференциальная диагностика: мукозит, бактериальный стоматит или оральный кандидоз (молочница)?

На фоне нейтропении, антибактериальной терапии и поврежденной слизистой условно-патогенная грибковая флора начинает активно размножаться. Но она имеет достаточно специфические признаки, поэтому ее не так спутать со стоматитом и мукозитом. Однако, оральный кандидоз часто сопровождает мукозит. Его главные признаки:

• появление густого белого творожистого или кремового налета на языке, небе и щеках;
• сильное жжение во рту;
• если попытаться снять налет шпателем, под ним обнаруживается ярко-красная, кровоточащая поверхность (гиперемия).

Пациент может описывать ощущение “обожженного языка” или потерю вкуса.

Важно! Кандидоз не всегда протекает с ярким налетом. У ослабленных пациентов он может проявляться преимущественно эритемой и болью. Поэтому при любом атипичном или затяжном течении мукозита необходима профессиональная оценка.

Забор мазков из ротовой полости и бактериологический посев дома

Никогда не начинайте пить антибиотики на всякий случай. Это может усугубить грибковую инфекцию. До начала приема любых противогрибковых или антибактериальных препаратов необходимо точно определить возбудителя. Для ослабленных пациентов служба скорой паллиативной помощи Pallium предлагает забор анализов и мазков на дому. Взятие материала прямо с поверхности язв в стерильных условиях позволяет лаборатории выявить конкретную бактерию или грибок и подобрать к ним чувствительный препарат.

Как правильно ухаживать за язвами во рту при раке?

Многие считают, что гигиена не важна, пренебрегая чисткой зубов. Но она не просто важна. Гигиена является профилактикой и лечением мукозита. Но важно соблюдать ряд правил:

• используйте исключительно ультрамягкие или детские зубные щетки;
• чистите зубы каждые 4–6 часов максимально аккуратно, в общей сумме не менее 4-х раз в день, в течение 30 минут после еды и перед сном;
• откажитесь от зубных нитей (флоссов), чтобы не травмировать десны и не спровоцировать кровотечение на фоне низких тромбоцитов.

Также запрещены ополаскиватели с алкоголем, перекисью водорода и агрессивными ароматизаторами. Они усиливают жжение и повреждают регенерирующий.

Чем полоскать рот при мукозите?

Самое доступное и безопасное средство — содово-солевой раствор. Рецепт: 0,5 чайной ложки пищевой соды + 0,5 чайной ложки соли на 250 мл теплой кипяченой воды. Полоскать рот следует мягко без резких движенией каждые 4–6 часов и при ощущении сухости, затем выплевывать. Раствор должен быть комнатной температуры, не горячим и не холодным.

Также врач может назначить профессиональные антисептики. Например, 0,12% раствор хлоргексидина (без спирта) или 0,15 % раствор бензидамина гидрохлорид (Тантум Верде). Последний имеет значительную доказательную базу. Бензидамина гидрохлорид снижает тяжесть и частоту мукозита, особенно на поздних этапах лучевой терапии, и замедляет прогрессирование поражения по сравнению с хлоргексидином, повидон-йодом и содовым раствором.

Почему нельзя использовать народные методы?

Часто пациенты, обнаружив язвы во рту после химии, пытаются прижечь их настойкой прополиса, календулы, концентрированной зеленкой, перекисью водорода или соком чеснока. Этого делать категорически нельзя!

Слизистая при мукозите лишена защитного эпителиального слоя. Любой спиртовой раствор или кислота вызывает глубокий химический ожог и без того разрушенной ткани. Это моментально усиливает боль, ускоряет некроз слизистой, удлиняет время заживления в несколько раз и открывает прямые ворота для проникновения бактерий в кровь (риск сепсиса).

Оральная криотерапия (лечение льдом) во время капельниц

Одним из самых простых, но при этом клинически доказанных методов профилактики мукозита является оральная криотерапия. Этот метод включен в международные протоколы MASCC/ISOO (Международной ассоциации по поддерживающей терапии в онкологии).

Как работает криотерапия при мукозите? Смысл метода заключается в локальном сужении кровеносных сосудов (вазоконстрикции) в ротовой полости под воздействием холода. Если пациент рассасывает кусочки льда, сосуды слизистой резко сужаются, кровоток в них замедляется. В результате токсичный химиопрепарат (особенно это эффективно при инфузиях 5-фторурацила и мелфалана), циркулирующий в крови, просто не доходит до тканей ротовой полости в высоких концентрациях. Слизистая получает значительно меньшую дозу яда.

Как проводится криотерапия? Пациент начинает рассасывать небольшие кубики льда (или замороженные кусочки некислого фруктового сока, ледяную крошку) за 5 минут до начала введения цитостатика. Процесс непрерывно продолжается в течение всей капельницы препарата (обычно 30–60 минут) и еще 15 минут после ее завершения. Важно постоянно перемещать лед во рту, чтобы охлаждать все участки: щеки, под языком, небо.

Ксеростомия (сухость во рту) как катализатор боли: применение заменителей слюны

Химиотерапия и особенно лучевая терапия головы и шеи приводят к атрофии слюнных желез. Это провоцирует развитие ксеростомии — патологической сухости во рту.

Слюна же смывает бактерии, содержит лизоцим (естественный антисептик) и смазывает слизистую, защищая ее от трения. Когда слюны нет, слизистая пересыхает, трескается, как пергамент, и кровоточит при малейшем движении языка или губ. Развивается мукозит. Кроме того, сухость провоцирует трудности с жеванием и глотанием даже пюреобразной пищи, а зубы разрушаются на фоне пришеечного кариеса.

Чтобы минимизировать развитие ксеростомии носите с собой бутылочку с чистой негазированной водой и делайте по 1-2 мелких глотка каждые 10-15 минут. Также можно использовать аптечные увлажняющие спреи и гели (заменители слюны) на основе муцина, ксилита или глицерина. Они распыляются на внутреннюю поверхность щек и язык, создавая долгоиграющую влажную пленку.

Если язв (мукозита или стоматита) нет, также можно использовать жевательную резинку без сахара (с ксилитом) или рассасывать леденцы без сахара.  

Обезболивание при мукозите: что принимать

Когда болят язвы и трудно даже разговаривать, понимаешь, что готов унять боль чем угодно. Но нельзя идти на поводу у боли. Важно принимать правильные препараты в зависимости от стадии.

Местное обезболивание

За 10–15 минут до еды рекомендуется применять вязкий 2% раствор лидокаина для полоскания рта (его нужно подержать во рту и выплюнуть). Лидокаин временно успокоит слизистую.

Для более длительного эффекта используются специальные стоматологические гели на основе спермацета и гиалуроновой кислоты, которые создают на поверхности язв защитную барьерную пленку, препятствуя раздражению от пищи.

Системное обезболивание при 3–4 степенях тяжести

Если местная анестезия не приносит облегчения, и пациент отказывается от воды из-за боли (3–4 степень мукозита), необходимо переходить на системные анальгетики. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а в тяжелых случаях — Трамадол или Оксикодон. В отдельных случаях рассматривается трансдермальный фентанил.

Назначение и дозировка опиоидов должны проводиться под контролем паллиативного врача или онколога, поскольку речь идет о пациентах, которые нередко уже получают опиоидные анальгетики по поводу опухолевой боли, и риск передозировки или нежелательных взаимодействий реален.

Как лечить кандидоз при раке?

Если лабораторно подтверждено присоединение грибка, в ход идут противогрибковые препараты.

Применение орального геля Миконазол и суспензии Нистатина

Когда пациенты ищут Нистатин от стоматита, важно понимать правильную форму выпуска. Обычные таблетки, проглоченные целиком, не окажут должного эффекта. Патология в ротовой полости, важно применять местные препараты. Врач назначает суспензию (100 000 ЕД/мл), которую необходимо долго удерживать в ротовой полости, перекатывая по язвам, прежде чем проглотить. Препарат Нистатин применяют по 4–6 мл 4 раза в день. Курс не менее 7 дней и еще 48 часов после исчезновения симптомов.

Оральный гель Миконазол (24 мг/мл) наносят на пораженные участки 4 раза в день после еды. Лечение также продолжают 48 часов после разрешения симптомов. Гель фиксируется на слизистой и обеспечивает более длительный местный эффект. При использовании съемных протезов гель можно наносить на внутреннюю поверхность протеза перед его установкой, но только если это не противопоказано и согласовано с врачом.

Только при среднетяжелом, тяжелом или рефрактерном кандидозе предпочтение отдают системному флуконазолу (например, 50 мг в сутки в течение 7–14 дней), поскольку его эффективность более предсказуема. Решение о переходе на системный препарат принимает врач, оценивая тяжесть состояния, лекарственные взаимодействия и функцию печени.

Рацион питания и нутритивная поддержка при мукозите

При мукозите любая грубая, горячая, кислая, соленая или острая пища превращается в пытку. Даже для этого нужны свои правила:

• пища должна быть прохладной или комнатной температуры;
• консистенция — пюреобразная, полужидкая, мягкая: слизистые каши, супы-кремы, детское питание, йогурт, творожный крем, картофельное пюре, запеченные овощи, протертые через сито;
• исключаются сухари, орехи, семечки, грубая клетчатка, цитрусовые, томаты, маринады, кофе, алкоголь.

Дробное питание небольшими порциями помогает снизить болевую нагрузку и обеспечить достаточное поступление калорий.

Сиппинговое энтеральное питание

Уже при 3-й степени мукозита жевание невозможно. Чтобы предотвратить кахексию (истощение), пациенту необходимо энтеральное питание. Готовые жидкие высококалорийные белковые смеси (сипинги) содержат суточную норму питательных веществ. Обычно ориентируются на потребность примерно 30–35 ккал/кг массы тела в сутки и 1,2–1,5 г белка/кг в сутки, хотя конкретные цифры подбираются индивидуально.

Пить такие смеси лучше через мягкую силиконовую соломинку — это направляет жидкость сразу к корню языка, минуя болезненные участки на щеках и губах. В случаях, когда акт глотания нарушен полностью, потребуется профессиональное лечение дисфагии и нарушения глотания.

Почему игнорирование мукозита может привести к отмене онкологического лечения?

Некоторые пациенты пытаются героически терпеть боль, не сообщая онкологу о язвах, боясь, что лечение отменят. Это неверный подход, который только усугубляет прогноз.

Оральный мукозит — это не просто дискомфорт, это дозолимитирующая токсичность. Это значит, что тяжесть поражения слизистой напрямую диктует врачу, может ли он продолжать вводить цитостатики. Если мукозит переходит в 3-4 стадию, происходит следующее:

1. Вынужденное прерывание курса. Врач обязан отложить следующую капельницу на 1-2 недели до эпителизации (заживления) язв. Опухоль в это время не получает удара химиотерапией и может возобновить рост.
2. Редукция (снижение) дозы. На следующий курс онколог будет вынужден снизить дозировку препаратов на 15–25%, чтобы пациент выжил. Однако снижение дозы цитостатиков может снизить и шансы на полное уничтожение раковых клеток.
3. Генерализация инфекции. Через глубокие язвы во рту бактерии из слюны проникают прямо в кровоток. Развивается бактериемия, а затем и сепсис. Вместо лечения рака пациент попадает в реанимацию для лечения системного заражения крови.

Именно поэтому своевременный контроль симптомов, обезболивание и патронаж на дому силами специалистов — это необходимое условие непрерывного и эффективного лечения рака.

Когда вызывать скорую паллиативную помощь Pallium на дом?

Есть ситуации, когда домашний уход должен уступить место профессиональной медицинской помощи. Срочно свяжитесь с врачом или вызовите паллиативную бригаду Pallium на дом, если у пациента:

• температура тела 38,0 °C и выше — это может быть фебрильная нейтропения, состояние, требующее неотложной оценки и антибактериальной терапии;
• невозможность выпить воду более 12 часов или признаки обезвоживания (сухость во рту, темная моча, головокружение, спутанность);
• глубокий некроз слизистой, кровоточивость язв, появление участков черного или темно-коричневого цвета;
• нарастающая слабость, спутанность сознания, отказ от еды и питья в течение суток;
• подозрение на системную грибковую или бактериальную инфекцию, не поддающуюся местной терапии.

Выездная служба Pallium может провести осмотр, взять мазки и анализы, назначить или скорректировать обезболивание, организовать инфузионную терапию. Если пациент не может глотать даже воду и пищу, важно обсудить с врачом лечение дисфагии и нарушений глотания. Иногда требуется зондовое питание или смена тактики обезболивания.

Часто задаваемые вопросы

Через сколько дней после курса химиотерапии возникает и проходит мукозит?

Обычно мукозит после химиотерапии начинает проявляться на 5–7 день после введения цитостатиков.  При лучевой терапии сроки зависят от дозы и режима облучения. Пик болезненности приходится на 10–14 дни. При правильном уходе слизистая полностью регенерирует к концу третьей недели от момента начала мукозита на фоне восстановления уровня нейтрофилов.

Можно ли полоскать рот отварами трав (ромашка, шалфей)?

Травяные отвары не запрещены, но они не должны содержать спирта. Если вы хотите использовать ромашку, важно, чтобы отвар был комнатной температуры, без ароматических добавок, и чтобы он не вызывал дополнительного жжения. Лучше при мукозите 2–4 степени использовать содово-солевой раствор, бензидамин и другие средства, рекомендованные врачом.

Что делать, если из-за боли пациент вообще не может чистить зубы?

Даже при сильной боли полностью отказываться от гигиены нельзя, т.к. налет и бактерии усугубляют воспаление. Используйте ультрамягкую щетку, смоченную теплой водой, и чистите зубы очень аккуратно, без давления. Если щетка причиняет боль, можно временно использовать марлевый тампон, смоченный содово-солевым раствором, для протирания зубов и слизистой. И обязательно обсудите с врачом местное обезболивание перед гигиеной.

Безопасен ли оральный гель Миконазол для ослабленных онкопациентов?

При местном применении миконазол всасывается в системный кровоток в минимальных количествах, поэтому считается безопасным. Однако необходимо учитывать лекарственные взаимодействия. Миконазол противопоказан пациентам, принимающим варфарин или статины, из-за риска повышения их концентрации и токсичности. Кроме того, гель не следует наносить при наличии открытых кровоточащих язв без консультации врача. Решение о применении всегда индивидуально.

Как вызвать медсестру Pallium для забора анализов и капельниц на дому?

Вы можете оставить заявку на официальном сайте или позвонить по контактным телефонам клиники. Диспетчер подберет удобное время, и бригада прибудет к вам со всеми необходимыми стерильными материалами и медикаментами. Специалисты выезжают на дом, проводят осмотр, забор крови и мазков, при необходимости — инфузионную терапию. Заранее подготовьте выписки, список принимаемых препаратов и последние результаты анализов — это ускорит оценку состояния и поможет врачу принять решение.

Источники

1. MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mucositis Secondary to Cancer Therapy, https://pure.amsterdamumc.nl/en/publications/masccisoo-clinical-practice-guidelines-for-the-management-of-muco-2/(opens in new tab)
2. Oral Complications (PDQ®), https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-pdq(opens in new tab)
3. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ®)–Patient Version, https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-pdq(opens in new tab)
4. MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mucositis, https://mascc.org/resources/mascc-guidelines/mucositis-guidelines-translations/(opens in new tab)
5. Management of Oral Mucositis Secondary to Cancer Therapy, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2266835/(opens in new tab)
6. Порядок надання паліативної допомоги (наказ МОЗ України № 1308 від 04.06.2020), https://ips.ligazakon.net/document/RE34892?an=2(opens in new tab)