Трамадол (Tramadol)

Фармакологическая группа: Опиоидные анальгетики смешанного действия. Основное фармакологическое действие: Трамадол — это анальгетик центрального действия с уникальной и сложной фармакологией. Анальгезия достигается за счет синергетического взаимодействия двух различных механизмов: он действует как слабый агонист мю-опиоидных рецепторов, а также активирует нисходящие антиноцицептивные пути в спинном мозге за счет подавления обратного захвата серотонина и норадреналина и стимуляции пресинаптического высвобождения серотонина. Пероральная биодоступность составляет около 75% из-за эффекта первого прохождения через печень. Препарат метаболизируется ферментом CYP2D6 до единственного фармакологически активного метаболита — (+)-О-десметилтрамадола (М1), который в основном и обеспечивает опиоидный эффект. Дополнительный метаболизм осуществляется через CYP3A4, CYP2B6 и глюкуронизацию.

Доступные формы выпуска

• Стандартное высвобождение: капсулы 50 мг; растворимые таблетки 50 мг; таблетки, диспергируемые во рту 50 мг; пероральные капли 100 мг/мл; инъекции 100 мг/2 мл.
• Модифицированное высвобождение (12-часовые): таблетки и капсулы 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг.
• Модифицированное высвобождение (24-часовые): таблетки 100 мг, 150 мг, 200 мг, 300 мг, 400 мг.
• Комбинированные препараты: Трамадол 37,5 мг + Парацетамол 325 мг (например, Tramacet®); Трамадол 75 мг + Парацетамол 650 мг.

Показания в паллиативной помощи

• Болевой синдром от умеренной до тяжелой степени.

Противопоказания и предостережения

• Серотониновая токсичность: Строго не рекомендуется совместный прием с ИМАО или в течение 14 дней после их отмены. Комбинация трамадола с другими серотонинергическими препаратами (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА) несет риск смертельно опасного серотонинового синдрома.
• Судороги: С осторожностью применять при эпилепсии. Сообщалось о судорогах даже при терапевтических дозах, особенно при совместном приеме с препаратами, снижающими судорожный порог (антидепрессанты, нейролептики).
• Удлинение QT: Возможен дозозависимый риск удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии (TdP) при высоких концентрациях, в том числе при почечной недостаточности. Требуется осторожность при совместном применении с другими препаратами, удлиняющими QT.
• Генетический полиморфизм CYP2D6: Ультрабыстрые метаболизаторы могут получить токсическую дозу активного метаболита даже при стандартных дозах (угнетение дыхания, сильная сонливость). В то же время медленные метаболизаторы (или пациенты, принимающие ингибиторы CYP2D6) могут вообще не получить обезболивающего эффекта.
• Риск гипогликемии: Трамадол связывают со случаями нарушения гомеостаза глюкозы, чаще всего с развитием гипогликемии.
• Внезапная отмена может вызвать синдром отмены (тревога, диарея, галлюцинации, потливость, тремор).
• Комбинация с бензодиазепинами повышает риск глубокой седации, угнетения дыхания и смерти.

Побочные эффекты

• Очень часто: головокружение, сонливость, тошнота.
• Часто: запор, сухость во рту, усталость, головная боль, гипергидроз, рвота.
• Нечасто: диарея, дискомфорт в ЖКТ, постуральная гипотензия, тахикардия, кожные реакции.
• Редко: брадикардия, судороги, галлюцинации, угнетение дыхания, задержка мочи, кошмары.

Лекарственное взаимодействие

• Ингибиторы CYP2D6: Пароксетин, дулоксетин, флуоксетин, галоперидол и левомепромазин могут блокировать превращение трамадола в его активный опиоидный метаболит, снижая анальгезию.
• Индукторы CYP3A4: Карбамазепин значительно снижает анальгетический эффект трамадола.
• Серотонинергические препараты: Крайне высокий риск серотонинового синдрома при сочетании с антидепрессантами и метадоном.
• Депрессанты ЦНС и габапентиноиды: Аддитивный риск седации и угнетения дыхания.

Дозировка

• Хотя в литературе эквивалентное соотношение перорального трамадола к пероральному морфину указано как 5:1, на практике настоятельно рекомендуется использовать соотношение 10:1 из-за зависимости опиоидного эффекта от активности фермента CYP2D6.
• Стандартное высвобождение: Начальная доза 50 мг внутрь, далее 50–100 мг не чаще, чем каждые 4 часа. Максимальная доза 400 мг в сутки. (20 капель раствора эквивалентны 50 мг препарата).
• Модифицированное высвобождение (12-часовое): Начальная доза 50 мг внутрь 2 раза в день (BD), с возможным повышением до максимума 200 мг BD.
• Модифицированное высвобождение (24-часовое): Начальная доза 100 мг внутрь 1 раз в день (OD), максимум 400 мг OD.
• ✢ В Великобритании редко применяется в виде непрерывной подкожной инфузии (CSCI), но может быть назначен в стартовой дозе 100 мг/24 часа.

Корректировка дозы

• Пожилые: Рекомендуется медленное титрование. Пациентам старше 75 лет может потребоваться снижение дозы.
• Печеночная и почечная недостаточность: При тяжелой печеночной недостаточности или клиренсе креатинина <30 мл/мин следует избегать препаратов модифицированного высвобождения, а интервал приема препаратов стандартного высвобождения должен быть увеличен до 8–12 часов.

Метафора: Трамадол — это «обезболивающий гибрид». Первая его половина работает как легкий опиоид, а вторая — как антидепрессант, не дающий мозгу «слышать» сигналы боли. Однако его опиоидный моторчик поставляется в разобранном виде, и его должна собрать печень пациента (фермент CYP2D6). Если у пациента этот конвейер генетически сломан или остановлен другими таблетками, трамадол не сработает. А если конвейер слишком быстрый — мотор может «закипеть».