Депрессия у пожилых людей

У взрослых с серьёзными заболеваниями большие депрессивные расстройства встречаются чаще, чем у здоровых взрослых, по оценкам — 15%.

Определение прогноза.

Большинство антидепрессантов начинают действовать более чем через 4 недели, поэтому их следует рассматривать только для пациентов, которые, как ожидается, проживут как минимум столько же (2).

• Применение также ограничивается пациентами, которые могут глотать лекарства перорально или вводить их через зонд для кормления.
• Для пациентов с прогнозом < 4 недель психостимулятор, такой как метилфенидат или декстроамфетамин, может подействовать в течение 1–2 дней и быть безопасным для пациентов без значимых сердечно-сосудистых заболеваний или делирия.
• Хотя данные по психостимуляторам несколько неоднозначны, контролируемые исследования показали пользу как в виде монотерапии, так и для усиления эффектов другого антидепрессанта (3–5).
• Внутривенное или интраназальное применение кетамина также может рассматриваться у пациентов с коротким прогнозом, однако это требует участия в программе оценки и управления рисками (6).

Учитывайте сопутствующие симптомы.

Выбирая антидепрессант, учитывайте другие сопутствующие симптомы пациента, такие как бессонница, нейропатическая боль или плохой аппетит (7).

Другие соображения включают прошлые реакции пациента на определённые препараты и возможные лекарственные взаимодействия.

К распространённым классам антидепрессантов относятся

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН),
• трициклические антидепрессанты (ТЦА) и другие.

💊СИОЗС, также называемые «антидепрессантами второго поколения», являются наиболее часто назначаемыми антидепрессантами. Приём СИОЗС следует начинать с низкой дозы, а затем титровать до минимальной эффективной дозы, чтобы минимизировать побочные эффекты, такие как удлинение интервала QTc, сексуальная дисфункция, головная боль, тошнота и диарея. Флуоксетин связан с эмоциональной активацией и может усиливать тревожность.

💊Пароксетин может оказывать седативный эффект и вызывать симптомы отмены при пропуске доз. Поскольку сертралин, циталопрам и эсциталопрам имеют более низкий профиль побочных эффектов и не являются ни активирующими, ни седативными, они могут быть лучшим выбором для пациентов паллиативной помощи (8).

💊Начальная доза сертралина составляет 25–50 мг/сут, а обычная эффективная доза — 50–200 мг/сут; он доступен в концентрированной жидкой форме для пациентов с проблемами, связанными с дисфагией. Было показано, что как циталопрам, так и эсциталопрам имеют мало лекарственных взаимодействий.

💊Начальная доза циталопрама составляет 20 мг/сут, а максимальная суточная доза — 40 мг. Начальная доза эсциталопрама составляет 10 мг/сут, а обычная эффективная доза — 10–20 мг/сут (9–11).

💊Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) подавляют обратный захват серотонина и норадреналина — двух нейромедиаторов, важных в эндогенных путях боли (12).

Этот класс может быть полезен при нейропатической боли, вазомоторной нестабильности и депрессии, преимущественно сопровождающейся тревогой.

💊Венлафаксин продемонстрировал эффективность в облегчении приливов и профилактике полинейропатии, индуцированной химиотерапией (CIPN);

💊Дулоксетин продемонстрировал эффективность в лечении CIPN и может помогать при более генерализованных формах опорно-двигательной боли (13).

💊SNRI могут удлинять время кровотечения и поэтому могут быть опасны для пациентов с активным кровотечением или внутричерепными метастазами.

• Начальная доза венлафаксина составляет 37,5 мг, а обычная эффективная доза — 75–225 мг/сут.
• Это требует тщательного мониторинга в отношении пропуска доз и гипертензии. Начальная доза дулоксетина составляет 30 мг, а обычная эффективная доза — 60–120 мг/сут. Это связано с печёночной недостаточностью и ухудшением течения острозакрытоугольной глаукомы.

ТЦА — это более старый класс антидепрессантов, которые могут быть экономически эффективными при более низких дозах. Они также являются проверенными вспомогательными анальгетиками при нейропатической и хронической боли в спине.

К сожалению, их антихолинергические свойства могут вызывать делирий, удлинять интервал QTc и быть опасными при передозировке. Поэтому их использование ограничено пациентами со здоровым сердцем в возрасте до 65 лет.

Хотя большая часть подтверждающих данных по анальгетическому эффекту относится к

• Амитриптилину (обычная начальная доза 10–25 мг/сут; обычная эффективная доза — 150 мг/сут),
• Нортриптилин считается менее седативным (обычная начальная доза 25 мг/сут; эффективная доза — 50–100 мг/сут).
• Миртазапин обладает гистаминергическими побочными эффектами, которые могут быть полезны, особенно для пациентов с раком, страдающих бессонницей, плохим аппетитом и тошнотой (14).

Он имеет мало лекарственных взаимодействий, но может быть связан с ортостатической гипотензией.

Его обычная начальная доза составляет 7,5–15 мг/ночь; обычные эффективные дозы — 15–30 мг/сут. Считается, что бупропион обладает менее выраженным седативным эффектом и имеет меньшую частоту сексуальных побочных эффектов, однако он может снижать судорожный порог.

💊Обычная начальная доза бупропиона составляет 150 мг/сут; обычная эффективная доза — 150–300 мг/сут (15).

💊Арипипразол может усиливать антидепрессивный эффект СИОЗС и СИОЗСН уже через неделю после начала приёма (16).

Краткие рекомендации:

• Для пациентов с прогнозом в течение недель рассмотрите возможность применения психостимулятора, такого как метилфенидат.
• Рассмотрите возможность назначения дулоксетина при наличии нейропатической боли.
• При наличии полипрагмазии рассмотрите возможность применения циталопрама, эсциталопрама или миртазапина.
• Если у пациента наблюдаются бессонница, тошнота или анорексия, следует рассмотреть возможность применения миртазапина.
• Тщательно наблюдайте за пациентами, начавшими приём антидепрессантов, в отношении побочных эффектов и титрования дозы.
• Обратитесь к специалисту по психическому здоровью при наличии ранее существующего большого депрессивного расстройства, сопутствующих психических заболеваний, суицидальных мыслей, рефрактерных симптомов или психиатрической полипрагмазии.
• Обратитесь к социальной работе и/или службам духовной поддержки, если депрессия, по-видимому, усиливается из-за социальных или духовных факторов.