Фентанил (трансдермальный/парентеральный) (Fentanyl transdermal/parenteral)

Фармакологическая группа: Синтетические опиоидные анальгетики. Основное фармакологическое действие: Фентанил — это синтетический опиоид, химически родственный петидину, который действует преимущественно на µ-опиоидные рецепторы. В высоких дозах он обладает слабым эффектом ингибирования обратного захвата серотонина и действует как агонист 5-HT1a-рецепторов. Препарат в основном метаболизируется в печени ферментом CYP3A4 до неактивных соединений, которые выводятся почками (менее 10% в неизмененном виде). Является подходящим опиоидом для пациентов с почечной недостаточностью.

Доступные формы выпуска:

• Матричные трансдермальные пластыри: 12, 25, 37.5, 50, 75, 100 мкг/час (включая бренды Durogesic DTrans®, Fencino®, Matrifen®, Mezolar®, Osmanil®, Victanyl®).
• Раствор для инъекций: 100 мкг/2 мл, 500 мкг/10 мл.
• Раствор для инфузий: 2.5 мг/50 мл.

Показания в паллиативной помощи:

• Тяжелая хроническая боль (для трансдермальных пластырей).
• ✢ Лечение сильной боли посредством подкожного введения (парентерально).

Противопоказания и предостережения: Трансдермальные пластыри должны применяться только у пациентов, уже получающих регулярные дозы опиоидов (не для опиоид-наивных пациентов) и не должны использоваться для лечения острой боли. Противопоказан совместный прием с ИМАО или в течение 2 недель после их отмены из-за риска серотониновой токсичности. Совместный прием фентанила и бензодиазепинов повышает риск глубокой седации, угнетения дыхания, комы и смерти (следует применять минимальные дозы под строгим контролем). Пластыри следует снимать перед проведением МРТ из-за риска ожогов. У пациентов с кахексией абсорбция может быть нарушена, а концентрация препарата в крови снижена на 33–50%.

Побочные эффекты:

• Очень часто: запор, головокружение, сонливость, головная боль, мышечная ригидность (только для парентерального введения), тошнота, рвота.
• Часто: боль в животе, анорексия, тревога, спутанность сознания, депрессия, сухость во рту, одышка, эритема, гипертензия, бессонница, мышечные спазмы, зуд, сыпь, задержка мочи.

Лекарственное взаимодействие: Фентанил является основным субстратом фермента CYP3A4. Ингибиторы CYP3A4 (например, кларитромицин, итраконазол, флуконазол в дозе >200 мг/сут) могут замедлить метаболизм фентанила и повысить риск токсичности. Индукторы CYP3A4 (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, рифампицин) могут снижать эффективность препарата. Серотонинергические препараты (СИОЗС, СИОЗСН) и ИМАО увеличивают риск серотонинового синдрома.

Дозировка:

• Трансдермально: Начальная доза рассчитывается исходя из предыдущей потребности пациента в опиоидах (пересчет перорального морфина в трансдермальный фентанил варьируется от 150:1 до 100:1). Пластырь обычно наклеивается на 72 часа (иногда требуется замена каждые 48 часов, если эффективность снижается к концу срока). Равновесная концентрация в крови достигается долго (иногда до 6 дней), поэтому полный обезболивающий эффект не следует оценивать раньше, чем через 6 дней, хотя на практике первую оценку и корректировку дозы можно проводить через 48-72 часа.
• Парентерально: Для опиоид-наивных пациентов начальная доза составляет 12.5–25 мкг подкожно каждые 4 часа (PRN) или 50–100 мкг через шприцевой насос (CSCI) за 24 часа.

Корректировка дозы: У пожилых дозы подбираются индивидуально. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью следует применять с осторожностью при тщательном мониторинге. Несмотря на печеночный метаболизм, при почечной недостаточности также требуется индивидуальный подбор дозы (особенно при уровне азота мочевины крови >20 ммоль/л).

Метафора: Трансдермальный фентанил — это «медленная и мощная обезболивающая станция», приклеенная к коже. Ей требуется несколько дней, чтобы «разогнаться» до нужной мощности, но затем она обеспечивает стабильный и сильный поток обезболивания, который почти не создает токсичных отходов для почек. Важно не «нагревать» эту станцию, иначе она выбросит в кровь слишком много лекарства за один раз.