Фентанил (трансмукозальный) (Fentanyl transmucosal)

Фармакологическая группа: Синтетические опиоидные анальгетики. Основное фармакологическое действие: Фармакология идентична парентеральному фентанилу (мощный селективный агонист µ-опиоидных рецепторов), но формы выпуска адаптированы для всасывания через слизистую оболочку полости рта или носа. Изменение активности кишечного фермента CYP3A4 мало влияет на всасывание препарата в ротовой полости, однако значительная часть дозы (около 75%) в итоге проглатывается, поэтому системный клиренс может снижаться при одновременном приеме ингибиторов CYP3A4.

Доступные формы выпуска:

• Сублингвальные таблетки (Abstral®): 100, 200, 300, 400, 600, 800 мкг.
• Леденцы/пастилки (Actiq®): 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 мкг.
• Буккальные таблетки (Effentora®): 100, 200, 400, 600, 800 мкг.
• Назальные спреи (Instanyl®, PecFent®): от 50 до 400 мкг в одной дозе.

Показания в паллиативной помощи: Лечение прорывной боли у взрослых пациентов с хронической онкологической болью, уже получающих базовую опиоидную терапию.

Противопоказания и предостережения: Строго противопоказан опиоид-наивным пациентам (для применения этих препаратов пациент должен регулярно принимать не менее 60 мг перорального морфина в сутки или его эквивалент). Назальные спреи следует применять с осторожностью (или избегать) у пациентов с частыми носовыми кровотечениями или перенесших лучевую терапию на область лица. Как и при трансдермальной форме, противопоказан совместный прием с ИМАО и требуется крайняя осторожность при приеме с бензодиазепинами. Для спреев следует избегать одновременного использования назальных сосудосуживающих капель (оксиметазолин). Леденцы Actiq® содержат много глюкозы (около 1.89 г на дозу), что требует осторожности у диабетиков и тщательной гигиены зубов для предотвращения кариеса. Буккальные таблетки Effentora® содержат натрий.

Побочные эффекты: Частота зависит от продукта.

• Очень часто: тошнота, рвота, головокружение, сонливость, головная боль, запор, реакции в месте применения (для буккальных таблеток).
• Часто: тревога, спутанность сознания, сухость во рту, нарушение вкуса, одышка, приливы жара, зуд.

Лекарственное взаимодействие: Взаимодействия в целом аналогичны трансдермальному фентанилу. Следует соблюдать осторожность при назначении ингибиторов CYP3A4, так как большая часть препарата проглатывается. Назальные сосудосуживающие препараты могут уменьшить всасывание и эффект назальных спреев (Instanyl, PecFent).

Дозировка:

• Важно: Эффективная доза трансмукозального фентанила для прорывной боли непредсказуема на основе базовой дозы опиоидов. Каждому пациенту обязательно требуется индивидуальное титрование (подбор дозы), начиная с минимальных дозировок.
• Abstral®: Начинают со 100 мкг; при неэффективности через 15-30 минут можно принять вторую таблетку. Не более 4 эпизодов прорывной боли в день.
• Actiq®: Начинают с 200 мкг; леденец рассасывают около 15 минут.
• Effentora®: Начинают со 100 мкг; при неэффективности через 30 минут дают вторую дозу.
• Instanyl®: Начинают с 50 мкг; при неэффективности через 10 минут используют дозу в другую ноздрю.
• PecFent®: Титрование начинают со 100 мкг.
• Для всех форм: между лечением разных эпизодов прорывной боли должно пройти не менее 2-4 часов. Если у пациента возникает более 4 эпизодов прорывной боли в день, базовую обезболивающую терапию необходимо пересмотреть.

Корректировка дозы: У пожилых людей, а также при печеночной и почечной недостаточности специфических ограничений по снижению дозы нет, однако дозировка в любом случае подбирается индивидуально путем аккуратного титрования.

Метафора: Трансмукозальный фентанил — это «огнетушитель быстрого реагирования» для прорывной боли. Он не предназначен для постоянного поддержания комфорта, но, всасываясь напрямую через слизистую рта или носа, он способен за считанные минуты погасить внезапные и сильные вспышки боли у тех пациентов, чей организм уже привык к мощным опиоидам.