Мидазолам (Midazolam)

Фармакологическая группа: Анксиолитики / седативные препараты; бензодиазепины короткого действия. Основное фармакологическое действие: Мидазолам усиливает ГАМК-ергическую передачу в ЦНС, выступая модулятором рецепторов ГАМК-А. Он экстенсивно метаболизируется в печени изоферментами CYP3A4 и CYP3A5. Один из его метаболитов, 1′-гидроксимидазолам глюкуронид, является активным (составляет около 10% от эффекта внутривенной дозы) и может накапливаться при почечной недостаточности, приводя к затяжной седации.

Доступные формы выпуска

• Раствор для инъекций/инфузий: 10 мг/2 мл, 50 мг/10 мл и др..
• Буккальный/оромукозный раствор (в шприцах): 10 мг/2 мл, 5 мг/мл и др. (например, Buccolam®, Epistasus®).

Показания в паллиативной помощи (все ✢ вне инструкции)

• Одышка, стойкая икота, терминальное возбуждение и тревога.
• Судороги, эпилептический статус, миоклонус.
• Кровотечения из крупных сосудов (для снятия паники).

Противопоказания и предостережения

• Строго не рекомендуется одновременное применение с мощными ингибиторами CYP3A4, такими как капсулы итраконазола или гель миконазола для полости рта (пероральный мидазолам противопоказан в этих случаях из-за риска тяжелой токсичности).
• Смешивание с опиоидами (морфин, оксикодон) повышает риск глубокой седации и угнетения дыхания; однако в паллиативе это допустимо при тщательном титровании.
• Длительное лечение вызывает физическую зависимость, резкая отмена спровоцирует судороги, галлюцинации и тревогу.

Побочные эффекты

• Наиболее характерные: антероградная амнезия, сонливость, спутанность сознания, сухость во рту.
• В редких случаях возникают парадоксальные реакции: агрессия, непроизвольные движения, возбуждение.

Лекарственное взаимодействие

• Грейпфрутовый сок: категорически избегать, так как он блокирует кишечный CYP3A4 и резко усиливает эффект перорального мидазолама.
• Усиливают эффект (ингибиторы CYP3A4): макролиды (кларитромицин), флуконазол, aprepitant.
• Снижают эффект (индукторы CYP3A4): карбамазепин (при его отмене дозу мидазолама придется снижать).

Дозировка

• Терминальное возбуждение/тревога: 2,5–10 мг подкожно (PRN) или 10–60 мг через шприцевую помпу (CSCI) за 24 часа.
• Эпилептический статус: 10 мг подкожно, внутримышечно, буккально (за щеку) или интраназально. При необходимости повторить через 10-20 минут.
• Одышка: 2,5–5 мг подкожно по потребности или 5–10 мг в помпу за сутки в качестве добавки к морфину.
• Массивное кровотечение: 5–10 мг в/в, в/м или интраназально каждые 10 минут (избегать подкожного введения из-за шока и плохого всасывания) до 30 мг.

Корректировка дозы

• Пожилым пациентам дозу снижают из-за риска длительной седации.
• При печеночной и почечной недостаточности дозу подбирают осторожно, так как активный метаболит накапливается в почках, а период полувыведения самого препарата возрастает при больной печени.