Оценка и лечение боли при ВИЧ/СПИДе

Краткое описание болевых синдромов при ВИЧ/СПИД

Болевые синдромы, встречающиеся при СПИДе, различны по своей природе и происхождению, о чем говорилось выше.

Наиболее распространённые болевые синдромы, изученные на данный момент, включают:

• болезненную сенсорную периферическую нейропатию,
• боль при обширной саркоме Капоши,
• головную боль,
• боль в полости рта и глотке,
• боль в животе, боль в грудной клетке, артралгии и миалгии, а также болезненные дерматологические состояния.

Убедительно доказано, что у пациентов, страдающих СПИДом, широко распространены как нейропатическая боль (полинейропатии, радикулопатии), так и ноцицептивная (соматическая и/или висцеральная) боль (Хьюитт и соавт., 1997)

Комплексная оценка боли является первым и ключевым шагом в лечении боли у пациентов с ВИЧ/СПИДом.

Эта оценка должна проводиться в рамках междисциплинарного подхода и основываться на концепции «тотальной боли» (total pain), которая подчёркивает важность не только физических, но и психологических, социальных и духовных аспектов страданий пациента.

Цель комплексной оценки — определить этиопатогенез боли и исходное состояние пациента, которые будут влиять на выбор лечебной тактики.

Комплексная оценка боли включает следующие аспекты:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование
   • Сбор точных анамнестических данных и физикальное обследование необходимы для выявления синдрома, поддающегося диагностике (например, опоясывающего лишая, бактериальной инфекции или нейропатии), который может быть излечен с помощью общепринятых методов терапии.
   • Установление наличия боли в анамнезе может дать ценную информацию о природе основного процесса и помочь выявить другие нарушения и расстройства, поддающиеся лечению.
2. Описание и характер боли
   • Описание качественных характеристик боли, её течения во времени и факторов, усиливающих или уменьшающих интенсивность боли.
   • Используются дескрипторы боли (например, жгучая, стреляющая, тупая или острая).
   • Эти дескрипторы помогают определить механизм боли (ноцицептивный соматический, висцеральный или нейропатический).
   • Они также помогают прогнозировать реакцию пациента на различные классы анальгетиков и коанальгетиков (НПВП, опиоиды, антидепрессанты, противосудорожные препараты, кортикостероиды и др.).
   • Оценка интенсивности боли (в данный момент, в среднем, в лучшем и в худшем случае) проводится для определения силы необходимого обезболивающего препарата и оценки эффективности текущего лечения.
3. Психосоциальная оценка
   • Проводится детальная медицинская и психосоциальная оценка, включая наличие в анамнезе употребления наркотиков.
   • По возможности необходимо установить контакт с членами семьи или близкими пациента для включения их в процесс планирования терапии боли.
4. Инструменты для оценки боли
   Оценка боли является непрерывным процессом, который необходимо повторять на протяжении всего периода лечения. Общепризнанными инструментами оценки интенсивности боли являются:
   • Шкала вербальных оценок (ШВО).
   • Числовая шкала (от 0 до 10 баллов).
   • Визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
   • Шкала «гримас боли» Вонг–Бейкера может использоваться у детей, у пациентов, не владеющих языком, а также у неграмотных пациентов.
   • «Карта оценки боли по памяти» — полезный клинический инструмент, позволяющий детально описывать пережитую боль, измеряя интенсивность боли, уровень анальгезии и настроение пациента.
   • «Краткая анкета боли» — оценивает влияние боли на семь аспектов качества жизни и функционирования пациента.
5. Аспекты, требующие непрерывной оценки
   В процессе лечения необходимо постоянно оценивать четыре основных аспекта боли при СПИДе:
   1. Интенсивность боли.
   2. Уровень анальгезии.
   3. Влияние боли на функциональное состояние пациента (настроение, общая и специфическая активность).
   4. Контроль побочных эффектов и осложнений лечения.

Лечение боли у пациентов с ВИЧ/СПИДом

Лечение боли должно проводиться в соответствии с принципами, изложенными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), известными как Анальгетическая лестница ВОЗ.

Этот подход предусматривает систематическое назначение анальгетиков в зависимости от степени тяжести боли, а также её типа (ноцицептивной или нейропатической).

Основные принципы фармакотерапии боли

При назначении анальгетиков необходимо соблюдать следующие правила для обеспечения круглосуточного контроля боли:

1. «Перорально» (если возможно): анальгетики следует назначать перорально или ректально, избегая внутримышечных инъекций.
2. «По часам»: анальгетики назначаются через фиксированные интервалы времени. Следующую дозу следует принять до окончания действия предыдущей, что позволяет эффективно предотвращать появление боли.
3. «Шаг за шагом»: лечение начинают с препаратов нижней ступени и переходят к более сильным средствам только при неэффективности предыдущего этапа.
4. «Индивидуально для каждого»: выбор и дозировка препаратов зависят от индивидуальных особенностей пациента и должны подбираться с их учётом.

Схемы лечения боли по интенсивности (Анальгетическая лестница ВОЗ)

Лестница ВОЗ включает три ступени, при этом вспомогательные препараты (адъюванты/коанальгетики) могут использоваться на любой ступени для усиления эффекта или лечения сопутствующих симптомов.

Ступень 1: Лёгкая боль (Ступень 1).

Рекомендуемые препараты: Неопиоидные анальгетики.

• Парацетамол | 500 мг перорально каждые 4–6 ч (не более 4 г/сут). | Противопоказан при выраженном нарушении функции печени.
• Аспирин | 650 мг перорально каждые 4 ч или 1000 мг каждые 6 ч. | Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции. Применять с осторожностью из-за повышенного риска кровотечений.
• Ибупрофен (НПВП) | 400 мг каждые 6 ч. | НПВП следует применять с осторожностью из-за риска почечной и желудочно-кишечной токсичности, особенно у ослабленных пациентов.
• Другие НПВП | Например, трисалицилат холина магния (700–1500 мг).

*Если лёгкая боль сохраняется, следует перейти ко второй ступени.*

Ступень 2: Умеренная или лёгкая боль (Ступень 2).

Рекомендуемые препараты: Неопиоидные анальгетики (как на Ступени 1) в комбинации со слабыми опиоидами.

• Кодеин | 30 мг перорально каждые 4 ч (диапазон 30–60 мг каждые 4–8 ч). | Суточная доза не должна превышать 180–240 мг; при неэффективности переходят на морфин. Необходимо назначить слабительные средства.
• Трамадол | Пролонгированного действия: 100–200 мг перорально каждые 8–12 ч (не более 600 мг/сут).
• Оксикодон | 5–10 мг. | Применяется как в монотерапии, так и в комбинации с аспирином или парацетамолом.

Если боль становится умеренной или сильной и не купируется препаратами Ступени 2, следует перейти к Ступени 3.

Ступень 3: Умеренная или сильная боль (Ступень 3)

Рекомендуемые препараты: Неопиоидные анальгетики (как на Ступени 1) в комбинации с сильными опиоидами.

• Морфин | 2,5–5 мг перорально каждые 4 ч. | Ограничений по максимальной суточной дозе нет, но необходимо контролировать дыхание (ЧД > 8 в минуту). При «прорывной» боли назначается дополнительная доза в размере 50–100% разовой дозы.
• Фентанил | 0,1 мг трансдермально (ТД). | Трансдермальная система (пластырь) удобна для лечения сильной боли и действует до 72 часов. Не подходит для быстрого обезболивания.
• Метадон | 20 мг (перорально) или 10 мг (в/м или в/в). | Имеет длительный период полувыведения (15–30 ч), требует тщательной титрации.

Лечение специфических видов боли (Адъюванты)

Адъювантные (вспомогательные) препараты используются для усиления анальгезирующего действия опиоидов, лечения сопутствующих симптомов, а также для обеспечения самостоятельной анальгезии, особенно при нейропатической боли.

Нейрогенная боль (жгучая, стреляющая, покалывающая)

• Амитриптилин (трициклический антидепрессант) | 25 мг перорально на ночь или 12,5 мг 2 раза в сутки. Эффект наступает через 2 недели. Дозу можно постепенно повышать до 50 мг на ночь.
• Габапентин (противосудорожный препарат) | Начинают с 300 мг/сут и постепенно повышают до 900–3200 мг/сут в 3 приёма.
• Диазепам (бензодиазепин) | 5 мг 2–3 раза в сутки (при мышечных спазмах).
• Боль, связанная с отёком или опухолью | Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) | Дексаметазон 2–6 мг/сут перорально или преднизолон 15–40 мг/сут в течение 7 дней.
• Спастические боли в животе | Гиосцина бутилбромид | 10–20 мг перорально 3–5 раз в сутки.
• Постгерпетическая невралгия | Амитриптилин или габапентин | Амитриптилин 12,5–25 мг перорально на ночь или 12,5 мг 2 раза в сутки, либо габапентин с постепенным увеличением дозы до 2400 мг/сут.

Дополнительные методы лечения

Комплексное лечение боли включает также нефармакологические подходы:

• Физиотерапия: поверхностное тепло, холод, массаж, транскутанная электрическая стимуляция нервов (ТЭНС), иглорефлексотерапия, постельный режим.
• Психотерапия: гипноз, релаксация (включая дыхательные техники), отвлечение внимания, обучение пациента.
• Анестезиологические манипуляции: регионарная анестезия, хордотомия (при неэффективности общепринятых методов).

👗Боли у женщин с ВИЧ/СПИДом

В одном исследовании были получены данные о том, что женщины, страдающие СПИДом, испытывают болевые ощущения чаще, чем мужчины с ВИЧ-инфекцией, при этом интенсивность боли у женщин несколько выше.

Это может частично отражать тот факт, что женщины с болями, связанными со СПИДом, в два раза чаще не получают адекватного лечения, чем мужчины.

У женщин с ВИЧ-инфекцией существуют уникальные болевые синдромы гинекологической природы, специфически связанные с инфицированием условно-патогенными микроорганизмами, а также с различными онкологическими заболеваниями органов малого таза и мочеполовой системы. В одном исследовании у женщин со СПИДом была достоверно выше вероятность постановки диагноза радикулопатии и головной боли.

🧒Боли у детей с ВИЧ/СПИДом

Дети, страдающие ВИЧ-инфекцией, также испытывают боль при следующих состояниях:

• менингит и синусит (головные боли);
• средний отит;
• опоясывающий лишай;
• целлюлит и абсцессы;
• кандидозный дерматит тяжёлой степени;
• кариес зубов;
• кишечные бактериальные инфекции (MAC и Cryptosporidium);
• гепатоспленомегалия;
• кандидоз слизистой оболочки полости рта и пищевода;
• спастичность, обусловленная энцефалопатией, вызывающей
• болезненные мышечные спазмы.

Ревматологические болевые синдромы

В исследованиях, проведённых группой Мемориального онкологического центра Слоуна — Кеттеринга, более 50% болевых синдромов были классифицированы как ревматологические по своей природе, включая различные формы артрита, артропатии, артралгии, миопатии, миозита и миалгии.

Артрит и артропатии

Боль при ВИЧ-инфекции ассоциируется с несколькими типами артрита и артропатий, включая:

• неспецифические артралгии;
• реактивный артрит;
• псориатический артрит;
• ВИЧ-ассоциированный артрит;
• септический артрит (редко).

Наиболее часто встречается реактивный артрит, или синдром Рейтера. Острая ВИЧ-инфекция может сопровождаться полиартралгией в сочетании с мононуклеозоподобным заболеванием.

Также существует синдром острой сильной или перемежающейся суставной боли, который также называют ВИЧ-ассоциированным болевым суставным синдромом и который часто поражает плечевые суставы и крупные суставы нижних конечностей.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией отмечались псориаз и псориатический артрит. Артрит, как правило, встречается в сочетании с кожными проявлениями псориаза.

О’Нил и Шеррард выдвигают предположение, что он может протекать по типу, рефрактерному к стандартным методам лечения. Райнес и соавторы также описали ВИЧ-ассоциированный артрит, который, как правило, является олигоартритом, поражающим суставы нижних конечностей.

Септический артрит отмечался у пациентов с ВИЧ вследствие бактериальных инфекций, а также Cryptococcus neoformans и Sporothrix schenckii.

Миопатия и миозит

Пациенты с ВИЧ часто испытывают мышечные боли. Описано несколько видов миопатии и миозита:

• ВИЧ-ассоциированная миопатия или полимиозит;
• некротизирующая невоспалительная миопатия, связанная или не связанная с применением зидовудина;
• пиомиозит;
• микроспоридиозный миозит.

Полимиозит может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции; считается, что он является результатом прямого вирусного поражения мышечных клеток и клинически проявляется подострой слабостью проксимальных мышц и миалгией. У пациентов широко распространены электромиографические признаки миопатии, повышенный уровень креатинкиназы в сыворотке крови и признаки полимиозита при биопсии.