Комплексное обезболивание в онкологии и паллиативной помощи: от НПВС до опиоидов по шкале ВОЗ

Диагноз рак всегда делит жизнь на “до” и “после”. Еще большим страхом является страх перед физической болью. Многие пациенты до сих пор думают, что единственный выход просто терпеть.

Сегодня в онкологии врачи делают все, чтобы облегчить страдания пациентов. Международные алгоритмы позволяют купировать болевой синдром любой интенсивности в 95% случаев, возвращая пациенту способность спокойно спать, общаться с близкими, повышая качество жизни. В этой статье мы подробно разберем, как работает трехступенчатая лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), почему не стоит бояться опиоидов и как правильно контролировать боль в домашних условиях.

Почему терпеть боль при онкологии смертельно опасно?

Доказательная медицина определяет хронический болевой синдром как самостоятельный разрушительный фактор (патоген), запускающий каскад тяжелых патологических реакций во всем организме.

Когда пациент стискивает зубы и терпит боль, его центральная нервная система (ЦНС) переходит в состояние непрерывного гипервозбуждения. Мозг воспринимает это как глобальную угрозу выживанию и дает команду надпочечникам на колоссальный, безостановочный выброс гормонов стресса — кортизола, норадреналина и адреналина.

К чему приводит этот хронический стресс?

1. Иммуносупрессия. Высокий кортизол подавляет выработку Т-лимфоцитов (клеток, которые должны бороться с опухолью и инфекциями). Организм становится беззащитным.
2. Истощение ресурсов. Повышается артериальное давление, учащается пульс, сердечная мышца работает на износ.
3. Центральная сенситизация (феномен “взвинчивания”). Если боль долго не лечить, спинной и головной мозг становятся гиперчувствительными. Нейронные пути меняют свою структуру, и со временем даже легкое прикосновение к коже начинает вызывать невыносимую боль (аллодиния). Снять такую запущенную боль потом будет в разы сложнее.
4. Психическая деградация. На фоне постоянных страданий разрушается архитектура сна. Без глубоких фаз сна нервная система истощается за несколько недель. Развивается тяжелая клиническая депрессия, пациент теряет волю к жизни, отказывается от еды и уходит в себя.

Некупированная боль напрямую ускоряет прогрессирование основного заболевания, снижает эффективность химиотерапии и существенно сокращает продолжительность жизни.

Главное правило паллиативной медицины: боль нужно предотвращать

Фундаментальный принцип современного обезболивания звучит как “by the clock” (строго по часам), а не “по требованию”, когда уже есть выраженный болевой синдром.

Ожидание, пока боль станет невыносимой, чтобы наконец-то принять таблетку — это ошибка. Анальгетики должны поступать в организм по заранее рассчитанному строгому графику (например, каждые 8 или 12 часов).

Зачем это нужно? Это позволяет поддерживать в крови постоянную, ровную терапевтическую концентрацию действующего вещества. Препарат блокирует болевые импульсы на уровне спинного мозга еще до того, как они достигнут коры головного мозга и будут осознаны человеком. Превентивный подход позволяет использовать меньшие суточные дозы препаратов и навсегда избежать мучительной пиковой боли, когда пациент изнемогает в ожидании, пока подействует таблетка.

Патофизиология боли: как правильно определить тип болевого синдрома?

Универсальной таблетки от любой боли не существует, потому что боль бывает разной. Для назначения эффективной терапии врач должен четко понимать природу происхождения болевого импульса.

Ноцицептивная боль (соматическая и висцеральная)

Этот тип боли возникает при физическом раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов), разбросанных по всему телу.

1. Соматическая боль четко локализована. Пациент может точно указать одним пальцем, где именно болит. Она возникает при поражении костей, суставов, мышечных фасций или кожи (например, при костных метастазах). Характеризуется как ноющая, сверлящая, пульсирующая или грызущая.
2. Висцеральная боль связана с поражением внутренних органов (например, сдавление опухолью стенки кишечника, растяжение капсулы увеличенной печени, спазм желчных протоков). Эта боль разлитая, тупая, глухая. Пациенту сложно указать точную точку.

Висцеральная боль часто сопровождается вегетативными реакциями: тошнотой, холодным потом, падением давления, и нередко отдает (иррадиирует) в совершенно другие участки тела (например, боль в печени может отдавать в правое плечо).

Нейропатическая боль (повреждение самих нервных волокон)

Возникает при физическом или токсическом повреждении самих нервных стволов. Причиной может быть прорастание опухоли в нервное сплетение, сдавление спинного мозга позвонком или побочное действие некоторых видов химиотерапии (полинейропатия).

Пациенты описывают нейропатическую боль очень ярко: она жгучая (как от кипятка), простреливающая, похожая на резкий удар электрическим током. Часто сопровождается патологическим онемением, покалыванием (бегают мурашки) или ледяным холодом в конечности. Особенность этого типа заключается в том, что обычные противовоспалительные средства и даже чистые опиоиды (например, классический морфин) здесь работают очень слабо. Требуется совершенно иной класс препаратов.

Оценка интенсивности боли по шкалам ВАШ (VAS) и ВРШ (NRS)

Боль субъективна — ее нельзя измерить анализом крови или увидеть на МРТ. Единственный человек, который знает, насколько ему больно — это сам пациент (правило “боль — это то, что говорит пациент”).

Чтобы перевести эти субъективные ощущения в медицинские цифры, в мировой практике используется стандартизированная шкала боли. Самой популярной является Визуальная аналоговая шкала оценки интенсивности боли ВАШ или Цифровая рейтинговая шкала (ВРШ). Пациенту предлагают оценить свои страдания от 0 до 10, где:

• 0 — боли нет вообще;
• 1–3 — слабая боль (не мешает спать и смотреть телевизор);
• 4–6 — умеренная боль (мешает сконцентрироваться, нарушает сон);
• 7–10 — сильная и невыносимая боль (затмевает сознание, вызывает стоны, мешает дышать).

Для пациентов с когнитивными нарушениями (деменция) или тех, кто не может говорить (афазия), врачи используют поведенческие шкалы (например, PAINAD), оценивая стоны, гримасы лица, напряжение тела и качество дыхания. Регулярная оценка баллов до и после приема лекарств позволяет врачу своевременно корректировать дозы.

Трехступенчатая “лестница обезболивания” ВОЗ: клинический алгоритм подбора препаратов

В 1986 году Всемирная организация здравоохранения разработала универсальный, научно обоснованный алгоритм ведения пациентов с онкологической болью, который спас миллионы жизней. Переход со ступени на ступень осуществляется последовательно (снизу вверх), если предыдущая схема перестает обеспечивать комфорт (оценка по ВАШ опускается ниже 3 баллов).

1 степень (Слабая боль, 1-3 балла). Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Терапия всегда начинается с ненаркотических анальгетиков — НПВС или Парацетамола (если нет противопоказаний со стороны печени).

Механизм действия НПВС заключается в блокировке фермента циклооксигеназы (ЦОГ) в периферических тканях. Это останавливает выработку простагландинов — главных молекул-медиаторов, которые провоцируют воспаление, отек и боль в тканях.

Среди пациентов часто возникают вопросы: напроксен от чего назначают и что говорит напроксен инструкция? В современной онкологии препарат Напроксен зарекомендовал себя как один из самых мощных и кардиобезопасных базовых анальгетиков при соматических и костных болях. Он отлично снимает воспалительный отек вокруг метастазов. Однако длительный ежедневный прием любых НПВС несет риск образования язв и кровотечений в желудке. Поэтому терапия на первой ступени в обязательном порядке прикрывается гастропротекторами — ингибиторами протонной помпы (Омепразол, Пантопразол).

2 степень (Умеренная боль, 4-6 баллов). Слабые опиоиды

Если НПВС в максимальных суточных дозах больше не справляются, к схеме добавляются слабые опиоидные анальгетики центрального действия (Трамадол, Кодеин). Они применяются в комбинации с препаратами первой ступени, так как механизмы их действия дополняют друг друга.

Трамадол — уникальный препарат. Он не только связывается с опиоидными рецепторами, но и блокирует обратный захват серотонина и норадреналина, помогая организму активировать собственную (антиноцицептивную) систему подавления боли.

Но важно понимать концепцию “потолка эффективности”. Слабые опиоиды имеют строгий предел дозировки. Максимальная суточная доза Трамадола составляет 400 мг. Если она не приносит облегчения, дальнейшее увеличение дозы бессмысленно — обезболивание не усилится, зато резко возрастут риски тяжелых побочных эффектов (вплоть до судорог). Достижение “потолка” — это четкий клинический сигнал для немедленного перехода на третью ступень.

3 ступень (Сильная и нестерпимая боль, 7-10 баллов). Мощные опиоидные анальгетики

На этом этапе страдания пациента купируются сильными опиоидами: Морфином, Фентанилом (в виде трансдермальных пластырей) и Оксикодоном. ВОЗ регламентирует, что необходимо отдавать предпочтение неинвазивным (таблетированным или пластырным) путям введения, избегая болезненных инъекций, которые сами по себе травмируют истощенного больного.

Часто пациенты и их родственники пытаются выяснить, оксикодон это наркотик, от которого нужно отказаться, или необходимое лекарство? В современной паллиативной медицине сильный анальгетик Оксикодон в форме таблеток пролонгированного (длительного) действия является золотым стандартом и эталоном контроля сильной онкологической боли.

Специальная матричная таблетка постепенно, слой за слоем, высвобождает действующее вещество в желудочно-кишечном тракте в течение 12 часов. Это обеспечивает пациенту стабильный, ровный фон без страданий, позволяя спокойно спать всю ночь и вести активный образ жизни днем. На этой стадии врач должен тщательно проверить совместимость препаратов, т.к. правильное сочетание лекарств минимизирует риски угнетения дыхательной функции.

Может ли онкологический больной получить бесплатные обезболивающие? Сегодня в Украине успешно действует государственная программа выписки электронных рецептов, позволяющая получать сильнодействующие препараты легально, прозрачно и, в ряде случаев, по программам реимбурсации (со скидкой или бесплатно). То есть обезболивающие, включая Оксикодон купить в Украине можно при наличии рецепта врача.

Контроль прорывной боли: зачем нужны препараты короткого действия?

Даже если пациент получает идеальную базовую терапию (например, пластырь с фентанилом или Оксикодон дважды в день), у него могут случаться внезапные, резкие вспышки сильнейшей боли. Это называется прорывной болью (Breakthrough pain). Она может возникать спонтанно или провоцироваться движением, кашлем, перевязкой.

Базовые препараты длительного действия не подходят для снятия прорывной боли — они действуют слишком медленно. Поэтому врач обязательно назначает дополнительный препарат “скорой помощи” — опиоид ультракороткого действия (например, морфин в каплях или быстрорастворимых таблетках). Он действует уже через 15 минут, сбивает пик боли и выводится из организма, не накапливаясь. Пациент всегда должен иметь такой препарат под рукой.

Нейропатическая боль и ко-анальгетики: почему нужен Габапентин?

При наличии жгучей, простреливающей нейропатической боли стандартные анальгетики и даже большие дозы морфина не могут полностью решить проблему. В таких случаях базовая схема усиливается ко-анальгетиками (адъювантами) — препаратами, которые изначально создавались для лечения других болезней (эпилепсии или депрессии), но в ходе исследований показали высочайшую эффективность в отключении боли.

Основным препаратом выбора здесь выступает средство Габапентин. Пациенты часто удивляются, читая инструкцию, и спрашивают, габапентин от чего помогает при раке, если там написано “противосудорожное”?

Механизм его действия уникален: он специфически связывается с кальциевыми каналами на мембранах поврежденных нервов. Препарат буквально работает как изоляционная лента для оголенного провода — он блокирует выброс возбуждающих нейромедиаторов и отключает передачу патологического болевого разряда в мозг, полностью устраняя чувство жжения и ударов током.

Важно! Прием габапентина требует правильной титрации. Доза увеличивается постепенно, шагами на протяжении нескольких дней, чтобы минимизировать неизбежные габапентин побочные действия, такие как легкое головокружение, туман в голове или сонливость на старте терапии (они проходят сами через 4-5 дней). При сильном сдавлении нервных корешков опухолью также применяются кортикостероиды (Дексаметазон), которые обладают мощным противоотечным действием. Они быстро снимают отек тканей вокруг опухоли, освобождая зажатый нерв из ловушки.

Развенчание мифов об опиоидах в паллиативной медицине

Иррациональный страх перед наркотическими анальгетиками (опиоидофобия) — это главная трагическая причина того, что тысячи людей продолжают бессмысленно терпеть мучительную боль, скрывая ее даже от родственников.

Миф 1. Опиоиды вызывают мгновенную наркотическую зависимость и чувство эйфории

Реальность. В доказательной медицине четко разделяют физическую толерантность и психологическую зависимость (наркоманию). Клинически доказано, что когда опиоиды (морфин, оксикодон) назначаются человеку с реальной физической болью в правильно подобранной дозе, препарат расходуется исключительно на блокировку болевых рецепторов. Психологическая зависимость (эйфория, тяга) не формируется. Пациент не испытывает кайфа, он испытывает только одно чувство — облегчение от того, что боль ушла.

Миф 2. Назначение морфина или оксикодона означает скорый конец (“это лекарство перед смертью”).

Реальность. Переход на третью ступень ВОЗ никак не связан с приближением смерти — он связан исключительно с интенсивностью боли. Обезболивание — это инструмент, позволяющий вернуть человеку энергию. Многие пациенты принимают сильные опиоиды месяцами и даже годами, продолжая работать, гулять, путешествовать и вести социально активный образ жизни.

Миф 3. Уколы действуют лучше, быстрее и сильнее, чем таблетки.

Реальность: Инъекции дают резкий, взрывной пик концентрации препарата в крови (что вызывает токсичность, тошноту и риск угнетения дыхания), а затем такой же резкий спад, который быстро возвращает пациенту мучительную боль. Современная таблетка пролонгированного действия обеспечивает ровный, безопасный терапевтический фон без опасных пиков и провалов, избавляя истощенного пациента от десятков болезненных, травматичных уколов в мышцу.

Специализированная терапия боли при метастазах в костях

Костные метастазы (чаще всего возникают при раке простаты, молочной железы, легких и почек) вызывают один из самых тяжелых и изматывающих видов соматической боли. Они буквально растворяют кость изнутри, повышая риск патологических переломов позвоночника или шейки бедра даже при простом повороте в кровати.

В этом случае применения только базовой лестницы ВОЗ недостаточно. Комплексное лечение метастазов в костях обязательно включает таргетное применение остеомодифицирующих агентов — бисфосфонатов (Золедроновая кислота) или специфических моноклональных антител (Деносумаб).

Эти препараты целенаправленно угнетают активность остеокластов (патологических клеток-разрушителей кости). В результате их действия процесс разрушения останавливается, костная ткань уплотняется и склерозируется. Риск переломов резко снижается, а интенсивность специфической, сверлящей костной боли падает настолько, что это позволяет лечащему врачу значительно снизить дозы принимаемых опиоидов. В качестве мощного дополнения также широко применяется локальная паллиативная лучевая терапия на очаг метастаза.

Если вы или ваш близкий человек страдаете от невыносимой боли, не ждите ухудшения, не терпите и не пытайтесь подобрать дозировки самостоятельно. Боль можно и нужно остановить. Вы можете в любой момент оформить профессиональное лечение онкологической боли дома, и специалисты выездной паллиативной службы Pallium оперативно подберут безопасную, легальную и максимально эффективную схему терапии по международным стандартам ВОЗ прямо у постели пациента.

Часто задаваемые вопросы

Что делать, если обезболивающее перестало помогать досрочно (прорывная боль)?

Прорывная боль — это резкая вспышка боли на фоне приема базовой пролонгированной терапии. В таких случаях категорически нельзя пить следующую таблетку длительного действия раньше времени. Врач должен заранее выписать вам препарат “скорой помощи” (короткого действия) для купирования таких приступов, который принимается дополнительно к основной схеме.  Если приступы повторяются чаще 3–4 раз в сутки, необходимо пересмотреть базовую дозу. Не увеличивайте дозу самостоятельно — это задача врача.

Как получить электронный рецепт на опиоиды в Украине?

С 2025 года опиоидные анальгетики отпускаются исключительно по электронному рецепту. Сегодня рецепт на наркотические анальгетики (форма ф-3) может выписать лечащий врач-онколог, семейный врач или специалист паллиативной службы в электронной системе ЕСОЗ. На телефон пациента приходит СМС с кодом, по которому препарат выдается в лицензированной аптеке.  Для пациентов, получающих паллиативную помощь на дому, выездная служба Pallium организует выписку рецепта и доставку препарата.

Как бороться с побочными эффектами опиоидов (запоры, тошнота, сонливость)?

Запор — самый стойкий побочный эффект. Толерантность к нему не развивается. Поэтому всем пациентам на опиоидах профилактически назначаются слабительные: комбинация осмотических (лактулоза) и стимулирующих (сенна) средств. Тошнота возникает у 30–60% пациентов в начале терапии, но обычно проходит в течение 5–10 дней. Помогают стандартные противорвотные. Сонливость в первые дни также часто проходит. Если она сохраняется, врач может снизить дозу или добавить ко-анальгетик, чтобы уменьшить потребность в опиоиде.

Что делать, если пациент слишком слаб и не может глотать таблетки (дисфагия)?

Если пациент потерял способность глотать, нельзя дробить или растворять таблетки пролонгированного действия (Оксикодон, Морфин лонг) — разрушение матричной оболочки приведет к мгновенному выбросу всей 12-часовой дозы, что вызовет передозировку. В таких случаях врачи паллиативной службы переводят пациента на трансдермальные терапевтические системы (ТТС) — пластыри с фентанилом, которые клеятся на кожу и обеспечивают непрерывное поступление лекарства в течение 72 часов, либо устанавливают подкожные помпы-дозаторы.

Существует ли привыкание, из-за которого дозу придется бесконечно повышать, и в итоге лекарства вообще перестанут работать?

Развитие фармакологической толерантности (когда для достижения того же эффекта нужна большая доза) — это естественный биологический процесс. Однако у современных опиоидов нет “потолка дозировки” (в отличие от парацетамола или трамадола). Дозу можно безопасно повышать под контролем врача столько, сколько требует интенсивность боли пациента. Если один препарат перестает давать нужный эффект из-за толерантности, врач проводит ротацию опиоидов — переводит пациента на другой препарат из этой же группы (например, с оксикодона на фентанил), к которому рецепторы еще чувствительны. Варианты помощи не исчерпываются никогда.

Источники

• WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain, https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390(opens in new tab)
• Prescription medications for chronic pain: Benefits, risks and alternatives, mcpress.mayoclinic.org/healthy-aging/prescription-medications-for-chronic-pain-benefits-risks-and-alternatives/(opens in new tab)
• Helping older adults manage chronic pain, newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/mayo-clinic-minute-helping-older-adults-manage-chronic-pain/(opens in new tab)
• How does nociceptive relate to neuropathy?, connect.mayoclinic.org/discussion/how-does-nociceptive-relate-to-neuropathy/(opens in new tab)
• Bone Metastasis: Symptoms and causes, mayoclinic.org/diseases-conditions/bone-metastasis/symptoms-causes/syc-20370191(opens in new tab)
• Neuropathic Pain: Clinical Guidelines, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6544553/(opens in new tab)
• Паліативна допомога в стаціонарі (НСЗУ), nszu.gov.ua/news/paliativna-dopomoga-v-stacionari-1(opens in new tab)