Ведення пацієнта з діабетом наприкінці життя (майстер клас)

Кожен майстер-клас складається з детальної історії хвороби, яка супроводжується низкою запитань, що мають на меті дати вам їжу для роздумів на ключових етапах цієї історії. Обговорення цієї історії хвороби буде представлено в наступному випуску Європейського журналу паліативної допомоги. 

Випадок 57 Ведення пацієнта з діабетом наприкінці життя Давид* 

- 75-річний чоловік, який живе зі своєю дружиною. У нього є дочка, син і четверо онуків, які живуть тут же. Він багато років хворіє на цукровий діабет і вживає інсулін. Його контроль часто був поганим. В анамнезі у нього також є ішемічна хвороба серця, остеопороз і параноїдальна депресія. 

• Шість тижнів тому Давид потрапив лікарні з блювотою, задишкою та сплутаністю свідомості. У нього виявили діабетичний кетоацидоз, вторинний по до правої нижньодольової пневмонії. Його стан ускладнився інфарктом міокарда та гострим пошкодженням нирок.

•  Він провів тиждень у відділенні інтенсивної терапії, перш ніж повністю одужав у терапевтичній палаті. На момент виписки рівень глюкози в крові добре контролювався завдяки дворазовому введенню двофазного ізофанового інсуліну. Пацієнт почувався достатньо добре, щоб повернутися до щоденного вигулу собаки та роботи в саду, яка приносила йому багато задоволення. 

• Три тижні потому, в неділю вдень, коли Девід вигулював свого собаку, у нього з'явився у животі. 

• Спочатку він не надає цьому значення, але біль посилюється. Йому вдається повернутися додому, але потім його починає нудити, і його дружина розуміє, що щось дуже . Вона викликає швидку допомогу, і його забирають до відділення невідкладної допомоги 

• Давиду різко стає погано

•  При обстеженні у Давида виявляють перитонічний живіт. Його рівень глюкози в крові 14,0 ммоль/л. 

• Пацієнту вводять морфін для знеболення та починають внутрішньовенне введення інсуліну за ковзною шкалою.

• Невідкладна КТ показує проксимальний тромб верхньої брижової артерії, що спричиняє значну ішемію тонкого кишківника. 

• Хірургічна бригада терміново його оглядає. За їхніми оцінками, уражено понад 50% кишківника. Команда обговорює варіанти з Девідом та його дружиною. 

• Вирішили, що операція не в його інтересах, оскільки шанси на виживання дуже низькі. вижити після операції та відновити будьяку якість життя є надзвичайно складним завданням. худий. 

• Девіду та його родині сказали, що його стан незворотній і з прогнозом на кілька днів. Вони, зрозуміло, шоковані. 

• Девід потрапляє на Ліверпульський шлях лікування Давида переводять до бокової палати хірургічного відділення, де його оглядає молодший лікар, який не вважає за потрібне заповнювати повну форму госпіталізації, оскільки команда вирішила, що Давид повинен отримати лише паліативної допомоги. 

• Замість цього Девіда помістили на Ліверпульський шлях догляду за вмираючими пацієнтами (LCP). Відповідно до рекомендаційЛКП, складено медикаментозну карту з необхідними ліками від болю, збудження, нудоти і блювоти, а також від виділень. 

• Прийом деяких з регулярних ліків припинено, включаючи інсулін, ряд серцевих препаратів та антидепресант. Також припиняють використовувати ковзну шкалу інсуліну, розпочату у відділенні невідкладної допомоги. 

Залучення лікаря з паліативної допомоги 

• Наступного дня хірургічна команда оглядає Девіда під час ранкового обходу понеділок і терміново скеровує його до лікарняної команди паліативної допомоги для отримання консультації щодо ведення пацієнта. Як лікар паліативної допомоги в команді, ви заходите в палату, щоб перевірити ситуацію. 

• Ви бачите, що Девід сидить у ліжку. Він притомний, орієнтується і може точно пригадати події попереднього дня. У нього біль у животі, який посилюється, коли він рухається або кашляє. У нього також періодична нудота, але він не блює. Він каже, що п'є, а на сніданок з'їв тарілку каші. 

• Медперсонал зафіксував рівень глюкози в крові перед сніданком 8,6 ммоль/л. Вночі йому ввели разову дозу внутрішньовенного морфіну від болю та циклізин від нудоти. Е

• моційноДевід дуже засмучений. Ви знаєте, що в минулому він страждав на параноїдальну депресію. Він розуміє, що його перспективи вкрай погані. Він хоче померти, і він хоче померти сьогодні. Ви проводите з ним деякий час, розмовляючи про його страх 

• Ви обговорюєте з хірургічною бригадою лікування його симптомів і рекомендуєте розпочати водіння шприца з морфіном 20 мг і левомепромазином 12,5 мг протягом 24 години. 

• Ви також рекомендуєте звернутися до капеланської команди. Лікування діабету у Давида Прогноз Давида поганий, але важко судити, як швидко він одужає. погіршуються. 

• Ви занепокоєні його діабетичним контролем. Він вживає інсулін протягом багатьох років, але з його записів не зрозуміло, який у нього діабет - 1-го чи 2-го типу. 

• Ви зв'язуєтеся з його лікарем, який підтверджує, що у нього діабет 1-го типу. Його контроль ніколи не був жорстким, і його останній результат гемоглобіну A1c становив 10,1% (86,9 ммоль/моль). З огляду на те, що Давид нещодавно потрапив до реанімації з діабетичним кетоацидозом, ви вважаєте, що у нього є високий ризик повторення такого стану. Він все ще їсть і п'є невеликими порціями. 

• Ви обговорюєте свої проблеми з командою відділення. Ваша мета - запобігти неприємним симптомам гіперглікемії або гіпоглікемії, а не досягти жорсткого контролю рівня глюкози в крові. Ви не хочете, щоб він помер від діабетичного кетоацидозу. 

• Ви рекомендуєте медперсоналу перевіряти рівень глюкози в крові перед сніданком і перед вечерею, прагнучи до діапазону від 8 до 15. Зазвичай Девід використовує 14 одиниць двофазного ізофанового інсуліну 

• Ви вирішили призначити препарат у меншій дозі (шість одиниць двічі на день), чітко задокументувавши, що її потрібно буде переглядати щодня. 

• Медперсонал у відділенні стурбований використанням LCP, оскільки вважає, що Девід занадто добре себе почуває, щоб на перебувати. 

• Ви погоджуєтеся, що, враховуючи його поточний клінічний стан, він не відповідає всім критеріям для використання цього шляху. Однак його прогноз поганий, і він помирає, тому принципи клінічного маршруту видаються прийнятними для його лікування. 

• Ви рекомендуєте пацієнту залишатися на ПЛКП. Швидкий знос Через двадцять чотири години ви знову оглядаєте Девіда. Йому набагато гірше, але він виглядає дуже спокійним і заспокоєним. Він більше не може ні їсти, ні пити, і ви відчуваєте, що тепер він неминуче помре. Сьогодні йому не вводили інсулін. 

• Ви рекомендуєте не давати йому інсулін і припинити моніторинг рівня глюкози в крові. Ви зустрічаєте в палаті дружину Давида і розмовляєте з нею. 

• Вона засмучена і заплакана, але водночас відчуває полегшення, коли бачить, що він не відчуває болю. Пізніше того ж дня він помирає в своєї сім'ї ■ 

Клер Мейджі, лікар ST4 з паліативної медицини, Саутгемптонська загальна лікарня, Великобританія