паліативна допомога при інсульті (ГПМК)

Пацієнти, які перенесли гострий інсульт, часто не можуть приймати обґрунтовані медичні рішення та можуть не мати попередніх вказівок. 

Швидкість його початку часто означає, що тягар рішення про розміщення в будинку престарілих і/або заходів для продовження життя, таких як штучне вигодовування, лягає на непідготовлених близьких. 

Точність прогнозів щодо подальшого життя

Захворюваність і смертність, пов’язані з інсультом, значно покращилися між 1995 і 2010 роками (2). Тим не менш, прогноз після інсульту, навіть зроблений неврологами, залишається надто оптимістичним (1). 

Загалом прогнози поганого результату (смерть або серйозна інвалідність, що означає повну залежність) залишаються відносно надійними (90% точність в одному дослідженні), але <1/2 прогнозів хорошого результату були точними (3). 

Одне клінічне питання без відповіді та обговорюване полягає в тому, чи прогноз клініциста щодо поганого результату, особливо якщо він зроблений на ранній стадії після інсульту, збільшує ймовірність того, що сім’ї відмовляться від лікування, що підтримує життя (4,5), і таким чином стає пророцтвом, що самореалізується. 

Ранні прогностичні фактори   

Визнано, що шкали інсульту та інші прогностичні фактори допомагають передбачити захворюваність і смертність у перші кілька днів після госпіталізації. Ці дані часто використовуються неврологами, лікарями загального профілю або лікарями інтенсивної терапії для сортування та прийняття негайних рішень після інсульту. 

Найбільш часто використовуваною та дослідженою є шкала інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS), яка також використовується як золотий стандарт (6). 

Модифікований NIHSS (mNIHSS) і скандинавська шкала інсульту (SSS) є такими ж відомими шкалами, які, як було показано, мають порівнянну надійність з NIHSS, але можуть бути простішими у використанні та мають кращу надійність між оцінювачами (7,9). 

Хоча високі бали (наприклад, бал NIHSS >16) надійно передбачають погані результати через 3 місяці, низькі або проміжні бали мають мінімальну цінність. 

Інші «ранні» прогностичні фактори, пов’язані з поганими результатами, включають:

•  вік > 75 років, 

• жіночу стать, 

• тип емболічного інсульту, г

• початок лікування > 2 годин, 

• перебування в ЕД > 8 годин, 

• відсутність tPA, 

• відсутність лікування у спеціальному відділенні інсультне відділення, 

• низький дохід (за винятком універсальних систем охорони здоров’я) 

• погана соціальна підтримка. 

Пізні прогностичні фактори   

Часто до спеціалістів із паліативної допомоги звертаються лише через кілька днів після гострого інсульту, після чого ці «пізніші» прогностичні фактори набувають більшого значення в процесі прийняття рішення. 

• Дисфагія, яка зберігається 3-7 днів після інсульту, пов’язана з гіршими функціональними результатами протягом 1 року. 

• Крім того, дані показують, що лише 10-15% пацієнтів після гострого інсульту, яким потрібен шлунковий зонд, повертаються додому. 

• Постінсультна кома, яка триває > 3 днів, і відсутність відповіді на вербальні подразники через 3 дні або пізніше також асоціюються з поганими результатами, тоді як активне розгинання пальців (принаймні здатне протистояти гравітації) через 7 днів корелює з більш сприятливі функціональні результати через 6 місяців . 

Зауваження щодо паліативної допомоги   

Поширена дилема, з якою стикаються родичі , полягає в тому, щоб скористатися невеликим шансом для значущого функціонального відновлення, поки пацієнт залишається в тому, що часто є повністю залежним станом протягом потенційно місяців або років, або відмовитися від харчової підтримки або припинити її, що незмінно призведе до смерті. 

• Докази свідчать про те, що 75% сімей віддають перевагу спільній або спільній моделі прийняття рішень у лікуванні інсульту, а не односторонньому прийняттю рішень лікарем. 

• Інструменти прийняття рішень, такі як сценарій найкращого-найгіршого випадку, можуть бути корисними методами для досягнення обґрунтованих та спільних рішень, заснованих на цінностях, як для пацієнтів, так і для осіб, які замінюють пацієнтів після інсульту.

• Враховуючи, що дані опитування свідчать про те, що клініцисти можуть бути схильні до упередженого ставлення до інвалідності пацієнтів, які перенесли інсульт (це означає, що клініцисти, які не є інвалідами, передбачають нижчу задоволеність життям і нижчу стійкість, ніж повідомляють люди з інвалідністю через хворобу) (1,12), у деяких обставин може бути розумним спробувати назогастральне годування протягом 3-7 днів відразу після інсульту. 

• Якщо на цьому етапі немає значного неврологічного відновлення, а доглядачам все ще важко прийняти рішення, 3-6-місячне обмежене у часі випробування та розміщення пацієнта в  закладу із доглядом та штучним харчуванням через більший постійний зонд може бути доцільним.