Парентеральний лідокаїн для лікування нейропатичного болю

Експерти описали використання парентерального лідокаїну як один із кількох мультимодальних підходів до лікування складного онкологічного болю . 

У цьому короткому огляді розглядається анальгетичне застосування парентерального лідокаїну, який найчастіше використовується для лікування змішаного або невропатичного болю, спричиненого раком, у випадку якого лікування першої лінії не дало результатів. 

Механізм дії     

Лідокаїн – це місцевий анестетик, який є неселективним блокатором натрієвих каналів. Дослідження на тваринах і людях показують, що пошкоджені нерви розвивають аномальні, спонтанно активні натрієві канали в місцях пошкодження нервів, вздовж пошкоджених нервів та в гангліях задніх корінців пошкоджених нервів. Лідокаїн може пригнічувати цю ектопічну, спонтанну активацію аберантних натрієвих каналів у концентраціях, які не впливають на нормальну нервову або серцеву провідність, і тим самим модулювати нейропатичний біль 

Дані клінічних випробувань 

• Невеликі контрольовані дослідження продемонстрували ефективне полегшення нейропатичного болю, пов'язаного з травмою спинного мозку, діабетичною нейропатією, центральним больовим синдромом, хронічним регіональним больовим синдромом та постгерпетичною невралгією, при парентеральному застосуванні лідокаїну у дорослих .

• Метааналіз дійшов висновку, що системний лідокаїн перевершує плацебо при нейропатичному болю, є таким же ефективним, як і інші допоміжні анальгетики, і добре переноситься дорослими.

• Систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень підтвердив його корисність у зменшенні болю при рефрактерному раку порівняно з плацебо.

• Одне дослідження показало, що знеболювальна реакція на лідокаїн є предиктором реакції на мексилетен, пероральний аналог лідокаїну (10). На практиці достовірність цього висновку була поставлена під сумнів, а високий рівень побічних ефектів (переважно шлунково-кишкових) від мексилетену обмежує його використання

Дозування.    

Було описано кілька схем введення, але загалом існують три основні методи: 

а) повільна болюсна доза, що вводиться одноразово або повторно; 

б) безперервна інфузія; 

в) комбінація обох (повільна болюсна доза вводиться як тестова доза, щоб побачити, чи буде подальша інфузія).  

• Болюсні внутрішньовенні дози зазвичай становлять від 1 до 5 мг/кг і вводяться протягом 15-60 хвилин .

  • Ретроспективний аналіз показав, що фіксована пробна доза 500 мг внутрішньовенно протягом 30 хвилин була ефективною для лікування нейропатичного болю у дорослих; однак вона була пов'язана з високою поширеністю ятрогенного запаморочення (12).

  • Повідомляється, що час до знеболення після болюсного введення становить від 1 до 45 хвилин (13).

• Якщо пацієнти реагують на початковий болюс, можна проводити подальші внутрішньовенні або підшкірні інфузії протягом кількох днів або місяців залежно від відповіді.

• Рівень лідокаїну в сироватці крові слід контролювати у стаціонарному стані (t½ ~100 хвилин, тобто 3-5 періодів напіввиведення для стаціонарного стану ~5-8 годин) та періодично після цього, за клінічними показаннями. Цільовий рівень 2-5 мг/л базується на дослідженнях доза-відповідь та уникненні побічних ефектів 

Побічні реакції    

 Лідокаїн має дозозалежні побічні ефекти, які стають прогресивно серйознішими при рівнях вище 5 мг/л, включаючи міоклонус (~8 мг/л), судоми (>10 мг/л) та серцево-судинний колапс (>25 мг/л) (14). 

• З цих причин його використання описано переважно в умовах лікарні або відділення невідкладної допомоги, де можна ретельно контролювати рівні в сироватці крові; однак описано використання вдома або в стаціонарних умовах хоспісу (14). 

• Запаморочення є найчастіше повідомляним побічним ефектом і може виникати навіть при рівнях нижче 5 мг/л (9,12). 

• Хоча лідокаїн після інфаркту міокарда пов'язаний з тенденцією до підвищеного ризику аритмій, моніторинг серцевої діяльності під час досліджень здорових добровольців та пацієнтів не виявив жодних серцевих ризиків при клінічно відповідних рівнях. 

• Лідокаїн швидко та екстенсивно метаболізується печінкою. 

• Метаболіти виводяться нирками; тому у разі печінкової та ниркової недостатності може знадобитися коригування дози, керуючись моніторингом рівноважного стану крові. 

Педіатричні пацієнти.   

 Дозування та ефективність внутрішньовенного лідокаїну для лікування болю в педіатрії недостатньо встановлені. 

Звіти про випадки та ретроспективний аналіз описують безпечне та ефективне використання парентерального лідокаїну для лікування нейропатичного болю, пов'язаного з раком, болю, спричиненого серповидноклітинною анемією, та хронічного болю у дітей, підлітків та молодих людей у типовій дозі 25-80 мкг/кг/хвилину (15-17 

Резюме      

• Існують слабкі докази того, що системний лідокаїн може полегшити нейропатичний біль у окремих пацієнтів. 

• Остаточні докази на підтримку його використання при болю, спричиненому раком (як нейропатичному, так і опіоїд-резистентному), очікують подальших проспективних досліджень. 

• Однак більшість лікарів не використовували б його як препарат першої лінії, і перед його застосуванням слід проконсультуватися з лікарем знеболення або паліативною допомогою. 

References  

1. Eipe N, Gupta S, Penning J: Intravenous lidocaine for acute pain: An evidence-based clinical update. BJA Educ 2016;16:292–298. 

2. Devor M, Wall PD, Catalan N. Systemic lidocaine silences ectopic neuroma and DRG discharge without blocking nerve conduction. Pain. 1992; 48(2):261-8.

3. Tremont-Lukats IW, Hutson PR, Backonja MM.  A randomized, double-masked, placebo controlled pilot trial of extended IV lidocaine infusion for relief of ongoing neuropathic pain.  Clin J Pain 2006; 22:266-71.

4. Kastrup J, Petersen P, Dejgard A, Angelo HR, Hilsted J. Intravenous lidocaine infusion–a new treatment of chronic painful diabetic neuropathy? Pain. 1987; 28(1):69-75.

5. Attal N, Gaude Ve, et al.  Intravenous lidocaine in central pain: a double-blind, placebo-controlled psychophysical study.  Neurology 2000; 54:564-574.

6. Wallace MS, Ridgeway BM, et al.  Concetration-effect relationship of intravenous lidocaine on the allodynia of complex regional pain syndromes types I and II.  Anesthesiology 2000; 92:75-83.

7. Rowbotham MC, Reisner-Keller LA, Fields HL. Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of postherpetic neuralgia. Neurology. 1991; 41(7):1024-8.

8. Challapalli V, Tremont-Lukats IW, McNicol ED, Lau J, Carr DB. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003345. DOI: 10.1002/14651858.CD003345.pub2.

9. Lee JT, Sanderson CR, Xuan W, et al.: Lidocaine for cancer pain in adults: A systematic review and meta-analysis. J Palliat Med 2019;22:326–334.

10. Galer BS, Harle J, Rowbotham MC. Response to intravenous lidocaine infusion predicts subsequent response to oral mexiletine: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 1996; 12(3):161-7.

11. Hutson P, Backonja M, Knurr H.  Intravenous lidocaine for neuropathic pain: a retrospective analysis of tolerability and efficacy.  Pain Medicine 2015; 16:531-36.

12. Ferrante FM, Paggioli J, Cherukuri S, Arthur GR. The analgesic response to intravenous lidocaine in the treatment of neuropathic pain. Anesth Analg. 1996; 82(1):91-7.

13. Bridenbaugh PO, Cousins MJ. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, & Wilkins; 1998.

14. Chong PH, Yeo ZZ.  Parenteral lidocaine for complex cancer pain in the home or inpatient hospice setting: a review and synthesis of the evidence. Journal of Palliative Medicine 2021; 24(8):1154-60.

15. Massey GV, Pedigo S, et al.  Continuous lidocaine infusion for the relief of refractory malignant pain in a terminally ill pediatric cancer patient. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:566-568.

16. Mooney JJ, Pagel PS, Kundu A. Safety, tolerability, and short-term efficacy of intravenous lidocaine infusions for the treatment of chronic pain in adolescents and young adults: a preliminary report.  Pain Medicine 2014; 15:820-25.

17. Kajiume T, Sera Y, et al. Continuous intravenous infusion of ketamine and lidocaine as adjuvant analgesics in a 5-year-old patient with neuropathic cancer pain. J of Pall Med 2012; 15:719-22.