Симптоматична гіпонатріємія

Симптоматична гіпонатріємія у пацієнтів, які отримують паліативну допомогу вдома та підшкірні інфузії: 

клінічні випадки трьох випадків гострої гіпонатріємії, які вони вирішили лікувати за допомогою підшкірних інфузій вдома, щоб уникнути проблем, які часто виникають у пацієнтів із хронічними захворюваннями, які отримують паліативну допомогу, а саме: проблемний венозний доступ та труднощі з відвідуванням лікарні.

Гіпонатріємія є визначальним фактором тривалості перебування пацієнта в стаціонарі. 

Пацієнти, які отримують паліативну допомогу вдома, часто мають проблеми з венозним доступом, а в громаді доступні лише обмежені послуги для підтримки внутрішньовенної терапії. 

• Фізичний стан цих пацієнтів також ускладнює їх транспортування до лікарні для проведення внутрішньовенної терапії. 

• Тому їм може бути корисним підшкірне введення препаратів як альтернативний шлях інфузії для кращого контролю симптомів та підвищення якості життя. 

• Підшкірний шлях введення виявився ефективним для регідратації пацієнтів за допомогою фізіологічного розчину та розчинів глюкози.

• Крім того, ми спостерігали позитивні результати застосування гіпертонічного розчину, введеного цим шляхом для регулювання рівня електролітів. 

• Тут ми представляємо три випадки пацієнтів, які отримували паліативну допомогу вдома і у яких розвинулася гостра симптоматична гіпонатріємія, яка була успішно вилікувана за допомогою замісних гіпертонічних розчинів, введених підшкірно в їхніх власних домівках

Для розрахунку дефіциту натрію в кожному з цих трьох випадків використовувалася така формула: 

Дефіцит натрію = бажаний рівень натрію – рівень натрію пацієнта × загальна кількість води в організмі Загальна кількість води в організмі розраховується як вага пацієнта в кілограмах, помножена на 0,6 для чоловіків, 0,5 для жінок, 0,5 для літніх чоловіків і 0,45 для літніх жінок.10

 Ми класифікували ці випадки за рівнем натрію в сироватці крові, тривалістю та клінічними симптомами відповідно до рекомендацій Spasovski et al. щодо діагностики та лікування гіпонатріємії.

Обговорення 

Існує багато причин гострої гіпонатріємії у пацієнтів із хронічними захворюваннями на пізній стадії. 

• Основною причиною є SIADH – через високу поширеність поліпрагмазії та супутніх захворювань у цих пацієнтів – що є поширеним діагнозом серед госпіталізованих з гіпонатріємією. 

• Гостру SIADH слід лікувати за допомогою заміщення натрію, запобігаючи підвищенню рівня натрію більше ніж на 10 ммоль/л/24 години, щоб уникнути ризику осмотичної демієлінізації, синдрому, який може призвести до постійного пошкодження мозку

У випадках хронічного SIADH з хронічною гіпонатріємією рівень натрію коригують за допомогою обмеженої гідратації, толваптану або демеклоцикліну.

У випадках, описаних у цій статті, ми не використовували класичну класифікацію гіпонатріємії на основі осмоляльності плазми, оскільки наші пацієнти не проходили аналізів, необхідних для такої класифікації. Натомість класифікація базувалася на рівні натрію в сироватці крові та клінічних симптомах.

•  Тривалість симптомів у всіх випадках становила менше 48 годин, тому всі випадки були визнані гострими. 

• Через проблеми з венозним доступом, які мають багато пацієнтів із хронічними захворюваннями, та фізичні обмеження, що ускладнюють відвідування лікарні, ми лікували випадки гострої симптоматичної гіпонатріємії, представлені в цій статті, менш агресивним, більш легким у лікуванні, домашнім методом за допомогою підшкірних інфузій натрію (гіподермокліз). Інфузії слід вводити в область живота або передню частину стегна.

• Тривалість перебування підшкірної канюлі може становити до 15 днів, але в середньому становить 2–4 дні.

• Дослідження підшкірної гідратації, проведене в 2003 році, показало, що пацієнти добре переносять цю процедуру; крім того, було виявлено, що вона є переважною для пацієнтів з делірієм, у яких внутрішньовенне введення препаратів є складним

Блок 1. Клінічний випадок

 Перший випадок стосувався 91-річної жінки з хронічним захворюванням. У неї була діагностована тяжка серцева недостатність з рівнем N-кінцевого мозкового натрійуретичного пропептиду (nt-probnP) 6120 пг/мл, що є маркером несприятливого прогнозу.1

Вона приймала численні ліки, зокрема пантопразол, фуросемід, спіронолактон, гліцерил тринітрат, аспірин, клопідогрель, метопролол, аміодарон і левотироксин. Під час моніторингу у неї розвинулася сонливість і слабкість, а дослідження виявили рівень натрію в сироватці крові 122 ммоль/л. 

Гіпонатріємія цієї пацієнтки була класифікована як тяжка, гостра і з помірними симптомами. Після низки невдалих спроб венозної канюляції було введено підшкірну канюлю як альтернативний шлях введення. 

Згідно з наведеним вище розрахунком, загальний дефіцит натрію у пацієнтки становив 351 ммоль. З огляду на її вік, лікування інфузіями хлориду натрію було розподілено на кілька днів. 

• У перший день підшкірно ввели 500 мл фізіологічного розчину 0,9% разом з двома ампулами хлориду натрію 20% у праве переднє стегно зі швидкістю 120 мл/год без побічних ефектів. В результаті, 40% загального дефіциту було нормалізовано в перший день, що еквівалентно 142 ммоль. 

• На другий день пацієнтка показала незначне клінічне поліпшення. Було прийнято рішення продовжити лікування за тією ж схемою ще протягом двох днів. 

• Симптоми повністю зникли на третій день, а повторні вимірювання рівня натрію показали, що він підвищився до 133 ммоль/л 

• На цьому етапі підшкірне введення було припинено, і пацієнтці було призначено 2 г натрію на добу перорально. Рівень натрію, визначений через 17 днів, становив 137 ммоль/л. Пацієнтка померла через три місяці після надання допомоги вдома внаслідок дихальної недостатності

Блок 2. Клінічний випадок

 Другий випадок стосувався 78-річної жінки з хронічною нирковою недостатністю. Вона приймала омепразол, ніфедипін, атенолол і лоразепам. Родичі звернулися за паліативною допомогою, помітивши епізоди дезорієнтації та плутаність мовлення. 

За три дні до призначення паліативної допомоги пацієнтка була госпіталізована з діагнозом гіпонатріємія і після лікування виписана з нормальним рівнем натрію в сироватці крові. 

Лікар паліативної допомоги, який оглянув пацієнтку, запідозрив, що у неї розвинувся новий епізод гіпонатріємії. Це підтвердилося: рівень натрію в сироватці крові знову виявився дуже низьким — 117 ммоль/л. Стан пацієнтки було класифіковано як тяжка, гостра, помірно симптоматична гіпонатріємія. 

• На прохання родичів пацієнтки було прийнято рішення про лікування вдома, оскільки вона не бажала госпіталізації. Враховуючи складний венозний доступ в анамнезі, було прийнято рішення про підшкірне введення препаратів для корекції рівня натрію. Дефіцит натрію було розраховано як 486 ммоль. 

• Лікування полягало в інфузії 1000 мл фізіологічного розчину та двох ампул 20% хлориду натрію, які вводили підшкірно в черевну стінку зі швидкістю 120 мл/год без побічних ефектів. 

• У перший день було досягнуто корекції 42,5% загального дефіциту, що еквівалентно 206,6 ммоль натрію. Такий самий режим лікування застосовували протягом трьох днів. Пацієнтка продемонструвала швидке клінічне одужання – її клінічна дезорієнтація зникла протягом 24 годин, а рівень натрію в сироватці крові через чотири дні покращився до 126 ммоль/л , що дозволило перейти на пероральне введення натрію. Наразі вона продовжує перебувати під наглядом лікарів вдома.

Гіпонатріємія є частим станом у пацієнтів, які отримують паліативну допомогу, і пов'язана з несприятливим впливом на прогноз та якість життя. 

■ Гіпонатріємія часто зустрічається при хронічних захворюваннях, таких як рак, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність, а також може бути спричинена поліпрагмазією. 

■ Катетеризація периферичних вен у цих пацієнтів часто є складною; альтернативним варіантом є підшкірне введення інфузій. 

■ Гострі випадки симптоматичної гіпонатріємії у пацієнтів, які отримують паліативну допомогу, можна успішно лікувати шляхом введення гіпертонічного розчину натрію хлориду в домашніх умовах.