Біль у кістках при раку

Передумови:   

• Інцидентний біль у кістках, пов'язаний з раком, є формою проривного болю, спричиненого рухом, і найчастіше пов'язаний з метастазами в кістках. 

• Його часто відрізняють від інших поширених форм болю в кістках, таких як артрит або біль, пов'язаний із застосуванням препаратів, подібних до філгастриму, які зазвичай мають постійний характер і посилюються вночі. 

• Лікування інцидентного болю в кістках часто вимагає мультимодального підходу, оскільки початок пероральних опіоїдів негайного вивільнення (IR) може бути занадто повільним, щоб усунути швидко настаючий біль, спричинений активністю. 

• Інцидентний біль у кістках, пов'язаний з раком, корелює зі зниженням якості життя, про яку повідомляють пацієнти, зниженням функціональної спроможності, а також збільшенням психологічного дистресу (2). 

• Хоча немає чіткого зв'язку з розміром, розташуванням або кількістю метастазів у кістках (2,3), приблизно у 70% пацієнтів з метастазами в кістках розвивається біль .

Патофізіологія:  

Метастази в кістках зустрічаються у 70% пацієнтів з раком простати та молочної залози та у 30% пацієнтів з раком легень, сечового міхура та щитовидної залози.

• Остеолітичні ураження (пов'язані з множинною мієломою, раком легень, щитовидної залози, нирок та молочної залози), остеобластичні ураження (зазвичай пов'язані з раком простати) та змішані ураження (пов'язані з лімфомою, раком молочної залози та легень) можуть спричиняти біль через посилене руйнування кісток, ремоделювання кісток та втрату цілісності кісток.

• Цей процес викликає біль через вироблення запальних побічних продуктів, таких як простацикліни та цитокіни, які активують сенсорні нерви для передачі больових подразників до центральної нервової системи (2,6). Біль зазвичай інтенсивний, легко локалізується та виникає раптово.

• Максимальний біль зазвичай виникає через 3 хвилини та триває 30 хвилин після руху  

Діагностика:   

• Залежно від онкологічної ситуації, проста рентгенографія, сцинтиграфія скелета (або сканування кісток на наявність остеолітичних уражень), комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та позитронно-емісійна томографія можуть визначити, чи відповідають кісткові метастази місцю болю (9). 

• Онкологи можуть допомогти у визначенні відповідного радіологічного дослідження.  

Варіанти знеболення:  

Для амбулаторних пацієнтів багато експертів рекомендують мультимодальний знеболювальний підхід, при якому всі наступні варіанти знеболення, включаючи інтервенційні, розглядаються одночасно з метою максимізації знеболення та функціональної здатності. 

• Оскільки пацієнти стають вмираючими та менш схильними до пересування внаслідок процесу вмирання, біль у кістках, пов'язаний з раком, часто зменшується. 

• Опіоїди:Існує кілька труднощів у визначенні найкращої дози опіоїдів, схеми та часу лікування виниклого болю в кістках. 

• По-перше, багато пероральних опіоїдів внутрішньочеревинної дії починають діяти приблизно через 20-40 хвилин, що часто занадто запізно для лікування болю в кістках, спричиненого активністю. 

• Крім того, якщо заплановані опіоїди дозуються для лікування болю у стані спокою, їх часто недостатньо для ходьби. 

• І навпаки, якщо заплановані опіоїди базуються на потребах у знеболенні під час ходьби, пацієнти можуть відчувати надмірну седацію у стані спокою.  

• Обмежені наявні дані свідчать про те, що регулярне введення опіоїдів тривалої дії або базальні інфузії опіоїдів забезпечують краще полегшення симптомів порівняно з використанням лише швидкодіючих опіоїдів за потреби, навіть у початкових дозах і навіть для пацієнтів з незначним болем або його відсутністю у стані спокою. 

• Для дій, які надійно викликають біль (наприклад, сеанс фізіотерапії), деякі експерти пропонують пробну дозу профілактичного опіоїду внутрішньовенного дії, що вводиться за 20-30 хвилин до дії.  

• Кілька досліджень, що підтримуються галуззю, показують, що трансмукозальний фентаніл може мати швидший початок аналгезії (5-15 хвилин) та кращу аналгезію порівняно з морфіном, що проходить внутрішньовенно, при болю в кістках 

• Потенційні переваги трансмукозального фентанілу необхідно зважувати з урахуванням його значної вартості, а також проблем із регулюванням та доступністю

Зовнішня променева терапія (ЗПРТ): 

Однофракційна променева терапія може забезпечити знеболення протягом 24-48 годин для багатьох пацієнтів з інцидентним болем у кістках з подібною ефективністю, як і багатофракційна променева терапія. 

Незважаючи на її ефективність, 20-30% пацієнтів, які отримують ЗПРТ, все ще відчувають рефрактерний біль у кістках і можуть потребувати додаткових знеболювальних методів  

Протизапальні засоби:

• Незважаючи на їх широке застосування, дані, що підтверджують використання НПЗЗ та кортикостероїдів для лікування болю, спричиненого метастазами в кістках, залишаються обмеженими

• Опитування серед постачальників паліативної медицини показують, що дексаметазон 4-8 мг перорально щодня є найпоширенішим кортикостероїдом для лікування метастатичного болю в кістках 

•  Жоден НПЗЗ не має доведеної ефективності над будь-яким іншим, але деякі експерти пропонують 3-денний курс парентерального прийому кеторолаку по 30 мг кожні 8 днів у стаціонарних умовах для пацієнтів віком до 65 років без тромбоцитопенії, ниркової недостатності або шлунково-кишкової токсичності в анамнезі. 

• Супутнє призначення блокатора H2-рецепторів (наприклад, фамотидину) або інгібітора протонної помпи часто рекомендується з НПЗЗ  

Бісфосфонати пов'язані зі стабілізацією кісток та знеболювальним ефектом шляхом резорбції кісток та підвищення pH пухлинного середовища

 Знеболювальний ефект зазвичай починається протягом тижня та триває 12 тижнів. Золедронова кислота та памідронат мають найкращі підтверджуючі докази в цьому класі препаратів і зазвичай призначаються лікуючим онкологом. 

Радіофармацевтичні препарати:

• У пацієнтів з поширеними болючими метастазами в кістках використання внутрішньовенних радіоактивних ізотопів, таких як  89Sr (стронцій),  153Sm (самарій) або  223R (радій, який зазвичай використовується для лікування раку простати), може спрямувати опромінення на всі метастатичні ділянки скелета та забезпечити значну аналгезію у 75% окремих пацієнтів (5). 

• Початок полегшення болю зазвичай настає через 1-3 тижні та може тривати 6 місяців. 

• Мієлосупресія та ниркова недостатність є відносними протипоказаннями. 

• Кріоабляція та радіочастотна абляція: ці малоінвазивні процедури зазвичай виконуються інтервенційними радіологами для направлення локалізованого холоду (кріоабляція) або тепла (радіочастотна абляція) для знищення метастатичних уражень. 

• Вони пов'язані з покращеним знеболенням болю в кістках (16,17). 

• Може знадобитися загальна анестезія, седація у свідомості або коротка госпіталізація після процедури. Ад'ювантна терапія: дослідження на тваринних моделях показують, що карбеноксолон може стати перспективним анальгетиком для болю в кістках, викликаного раком (18). 

• Хоча їх часто призначають, недостатньо доказів, щоб наполегливо рекомендувати антидепресанти, ацетамінофен за плановим застосуванням, кетамін, місцевий лідокаїн, акупунктуру або масаж для лікування епізодічного болю в кістках