Стоматит та мукозит після хіміотерапії

Мукозит є одним із найчастіших побічних ефектів протипухлинної терапії

 Патогенетична модель розвитку мукозитів включає в себе кілька стадій:

1. Стадія ініціації - після впливу прямого пошкоджувального фактора (хіміо- та/або променевої терапії) відбувається зміна структури ДНК, що призводить до швидкої загибелі базальних епітеліоцитів. На цьому етапі відбувається утворення вільних кисневих радикалів, які чинять пряму цитотоксичну дію.

2. Відповідь на первинне пошкодження. На цій стадії відбувається дисрегуляція генів, що відповідають за синтез прозапальних цитокінів (ЦК) і генів, що відповідають за апоптоз. У результаті відбувається підвищення факторів транскрипції, а саме фактора каппа-В (NF-kB), який, у свою чергу, є регулятором синтезу прозапальних цитокінів - TNF, IL-6, IL-1b.

3. Виразка. Ця стадія має найяскравіші клінічні прояви. Виразки великі, глибокі, зазвичай вкриті псевдомембраною зі зруйнованих клітин і фібрину. Наявність таких псевдомембран є сприятливим середовищем для приєднання вторинних інфекцій.

4. Загоєння. Ця стадія найменш вивчена. Є відомості про те, що циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), синтезована фібробластами та ендотелієм судин, сприяє відновленню підслизового шару за рахунок стимуляції ангіогенезу. Як правило, загоєння виразок відбувається через 2-3 тижні після закінчення курсу хіміотерапії.

• Найбільш часто зустрічаються мукозити спостерігаються при застосуванні доцетакселу, ідарубіцину, 5-фторурацилу, капецитабіну. Потенційно застосування будь-якого цитостатика може призвести до виникнення мукозиту.

• Слизова оболонка порожнини рота і шлунково-кишкового тракту являє собою першу лінію захисту від різних патогенів.

• Внаслідок порушення захисного бар'єру, що забезпечується епітеліальною вистилкою, підвищується ризик інфікування. Найчастіше інфекційні патогени представлені стрептококами, грамнегативними паличками і грибами роду Candida.

Мукозит порожнини рота є поширеним побічним ефектом, що викликає побоювання, в онкологічних пацієнтів, які проходять протиракове лікування. Лікування мукозиту може бути вельми неприємним як для пацієнта, так і для лікаря-онколога. Мукозит може виникати по всьому шлунково-кишковому тракту, від рота до ануса, і симптоми проявляються залежно від ураженої ділянки. 

 Пацієнти, у яких розвивається мукозит, мають удвічі вищий ризик розвитку інфекцій і вчетверо вищий ризик смерті порівняно з пацієнтами, у яких мукозит не розвивається. 

Лікування мукозитів порожнини рота

Для зменшення ступеня стоматитів, спричинених хіміо- та/або променевою терапією, пропонується розробка мультидисциплінарних рекомендацій щодо догляду за порожниною рота, ознайомлення персоналу та хворих із цими рекомендаціями. 

• Такі рекомендації повинні включати в себе механічну чистку (чистка зубів м'якою щіткою, зубна нитка), полоскання ротової порожнини для зменшення накопичення бактерій (м'які полоскання), а також зволоження та змащування (нанесення зволожувальних засобів) на поверхні слизової оболонки порожнини рота. 

• За наявності легкого болю в ротовій порожнині слід починати лікування з полоскань (натрію хлорид розчин 0,9%, содовий розчин, кип'ячена вода). 

• За їх недостатньо ефективності додають місцеві анестетики (наприклад, 2% розчин лідокаїну). За наявності обширних болісних виразок до лікування додають системні анальгетики.

• Везикулярні висипання найчастіше спричиняються інфекціями, спричиненими вірусом герпесу. Везикулярні висипання слід лікувати противірусними препаратами в очікуванні посіву.

• Для лікування кандидозу порожнини рота можна використовувати системні або місцеві протигрибкові засоби. Флуконазол рекомендується як терапія першої лінії терапії. Доза флуконазолу може бути збільшена до 800 мг на день при недостатній відповіді (у дорослих з нормальною функцією нирок).

• Фотобіомодуляція з низькорівневим лазером може бути використана при променевій і при хіміопроменевій терапії пухлин голови та шиї.

Лікування мукозитів ШКТ

• Гігієна кишківника повинна мати на увазі досягнення адекватної гідратації.

• Також увагу слід приділяти можливому порушенню толерантності до лактози у присутності патогенних мікроорганізмів. Ці пропозиції ґрунтуються на якісно клінічній практиці.

• Пацієнтам із мукозитами призначають їжу в рідкому та напіврідкому вигляді. У разі розвитку тяжких мукозитів іноді потрібне профілактичне встановлення шлункового зонда.

• Для лікування діареї на тлі стандартної або високодозної хіміотерапії з трансплантацією стовбурових клітин при неефективності лопераміду можливо призначити октреотид у дозі 100 мкг 3 рази на день підшкірно.

• Перебіг гастроінтестинального мукозиту може обтяжувати інфекція, спричинена патогенною мікрофлорою. Найчастішою та прогностично небезпечною є інфекція, спричинена Clostridium difficile.

• Для лікування використовують метронідазол і ванкоміцин внутрішньо: ванкоміцин 250 мг 4 рази на добу per os протягом 10-14 днів; метронідазол 500 мг 3 рази на добу протягом 10 днів.

Профілактичні заходи мукозиту, спричиненого хіміотерапією, включають:

• Рекомендується чистити зуби м'якою зубною щіткою двічі на день, щодня користуватися зубною ниткою і полоскати м'якими розчинами, такими як фізіологічний розчин, бікарбонат натрію або водопровідна вода, щонайменше чотири рази на день. 

• Пацієнтам з особливо високим ризиком може бути корисна рання професійна стоматологічна оцінка для агресивної профілактичної допомоги, такої як лікування карієсу і видалення пошкоджених зубів. 

• Агресивна профілактична стоматологічна допомога знижує ризик мукозиту більш ніж на 25%. 

• Кріотерапія або терапія шматочками льоду, коли пацієнти тримають шматочки льоду в роті протягом 30 хвилин перед інфузією фторурацилу, можуть запобігти тяжкому мукозиту. 

• Мукоадгезивні полоскання з гідрогелем і полоскання з фосфатом кальцію можуть запобігти мукозиту, хоча такі засоби ще не схвалені керівництвами.

Неускладнений мукозит, як правило, минає самостійно, тому лікування симптомів і підтримуюча терапія можуть бути всім, що необхідно. 

Для пацієнтів з мукозитом розумний підхід виглядає наступним чином 

• Почніть з м'яких полоскань і місцевих анестетиків, таких як полоскання і спльовування 2% в'язким лідокаїном. 

• Змініть дієту, щоб обмежити випадкові травми, уникаючи грубої та гострої їжі (наприклад, картопляних чіпсів).

• Уникайте вживання алкоголю (у вигляді напоїв або спиртовмісних ополіскувачів для рота) і тютюну до зникнення симптомів. 

• Лікуйте біль з обмеженим ризиком системної абсорбції, використовуючи 2% розчин морфіну для полоскання рота і слину в пацієнтів із раком голови та шиї, які отримують хіміопроменеву терапію. 

• Розгляньте можливість госпіталізації для системних анальгетиків і постійного спостереження та оцінки вторинних інфекцій у пацієнтів з тяжким мукозитом або у тих, хто не може переносити будь-який пероральний прийом.

• Використовуйте контрольовану пацієнтом аналгезію з морфіном як ефективний засіб для зменшення болю, яка має переконливі докази на підтримку її використання у госпіталізованих пацієнтів. 

• Використовуйте трансдермальні форми морфіну або фентанілу для забезпечення тривалого контролю фонового болю та контрольованої пацієнтом аналгезії, що дозволяє купірувати проривний біль.