Ліки від деменції в паліативній допомозі

В останні роки на ринок вийшли ліки для уповільнення прогресування деменції. Жодні дослідження не розглядали конкретно, коли і чи слід припиняти прийом цих препаратів, оскільки когнітивні функції та функції погіршуються при серйозних захворюваннях. 

• Клініцистів часто запитують про подальшу роль цих препаратів в умовах обмеженого прогнозу. 

• Цей короткий огляд запропонує рекомендації щодо подальшого використання або припинення їх застосування в умовах хоспісної/паліативної допомоги. 

1. Інгібітори холінестерази (ІХЕ ): наприклад, галантамін, донепезил, ривастигмін.

• Показання : зазвичай препарати першої лінії при деменції легкого та середнього ступеня тяжкості.

• Докази : Систематичний огляд показав, що інгібітори хімічної резистентності (ChEI) призводять до когнітивних, функціональних та загальних переваг при легкій та помірній деменції, які зменшуються приблизно через рік після початку та мають відносно неясну клінічну значущість (1). Небагато досліджень розглядали ефективність при помірній та тяжкій деменції. 

• Деякі дослідження показують, що ChEI відіграють певну роль у контролі поведінкових проблем, пов'язаних з деменцією (2), та зменшенні сонливості, пов'язаної з опіоїдами  Одне дослідження припустило потенційне різке зниження когнітивних функцій, якщо прийом ChEI раптово припинити 

• Побічні ефекти: діарея, нудота, анорексія, безсоння, брадикардія, яскраві сновидіння, ніктурія.

В останні роки на ринок вийшли ліки для уповільнення прогресування деменції. 

• Жодні дослідження не розглядали конкретно, коли і чи слід припиняти прийом цих препаратів, оскільки когнітивні функції та функції погіршуються при серйозних захворюваннях. 

• Клініцистів часто запитують про подальшу роль цих препаратів в умовах обмеженого прогнозу. Цей короткий огляд запропонує рекомендації щодо подальшого використання або припинення їх застосування в умовах хоспісної/паліативної допомоги. 

2. Антагоніст N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів : мемантин.

• Показання : деменція середнього та тяжкого ступеня.

• Докази : Дослідження свідчать про незначну користь зі зменшенням когнітивного та функціонального спаду (клінічне значення цього ефекту обговорюється) при помірній та тяжкій деменції (6).

• Побічні ефекти: запаморочення, головний біль, запор, сонливість, збільшення ваги.

3. Моноклональні антитіла проти бета-амілоїду : наприклад, адуканумаб, донанемаб, леканемаб.

• Показання : легкі когнітивні порушення або легка деменція, спричинена хворобою Альцгеймера, з метою зменшення бета-амілоїдних бляшок у мозку. Зверніть увагу: це парентеральні інфузії, що вводяться кожні 4 тижні, і вони потребують постійного моніторингу МРТ головного мозку через ризик набряку мозку.

• Докази : Дослідження леканемабу та донанемабу показують зниження маркерів амілоїду та помірно менше зниження когнітивних функцій та функцій порівняно з плацебо. Дослідження адуканумабу продемонстрували значне зниження відкладення амілоїду в мозку, проте клінічні переваги були незначними та непослідовними.

• Вартість : 25 000–30 000 доларів США щорічно.

• Побічні ефекти: тимчасові інфузійні реакції, такі як припливи крові до обличчя та біль у тілі, безсимптомний набряк або утворення рідини в мозку, крововилив у мозку.

Рекомендації щодо догляду:

1. Використовуйте модель спільного прийняття рішень з пацієнтами/сурогатними особами, керуючись цілями догляду (наприклад, продовження життя та/або полегшення симптомів), ретельно зважуючи очікувані переваги та труднощі (див. посилання 7 для отримання конкретних рекомендацій щодо доцільності призначення ліків у пізньому віці).

2. Будьте готові дати чітку рекомендацію на основі найкращих доступних доказів. Через те, що багато пацієнтів перебувають на пізній стадії деменції, яких спостерігають команди паліативної допомоги або хоспісу, доцільно рекомендувати припинити прийом інгібіторів хімічної інгібітори (ІХІ), мемантину або рекомбінантних моноклональних антитіл, оскільки докази їхньої користі є незначними та зазвичай доведені лише на ранніх стадіях деменції.

3. Якщо є невизначеність, розгляньте обмежений у часі пробний період продовження або припинення прийому ліків із послідовною повторною оцінкою цільових когнітивних або поведінкових показників. Сім'ї слід попередити, що погіршення після припинення прийому може бути незворотним.

4. У випадку пацієнта з проблемами поведінки, пов'язаними з деменцією, лікарі або родина можуть вважати, що ліки, пов'язані з деменцією, відіграють важливу роль у зменшенні цих проявів. У таких випадках продовження прийому ліків було б доцільним. Як альтернатива, використання нефармакологічних стратегій та/або збільшення їхньої дози часто може допомогти контролювати проблеми поведінки без використання ХЕл або мемантину.

5. Коли приймається рішення про припинення прийому ліків, загальноприйнята геріатрична практика свідчить про поступове зниження дози, а не про різке припинення прийому.

References

1. Buckley JS, Salpeter SR. A risk-benefit assessment of dementia medications: systematic review of the evidence. Drugs Aging. 2015; 32(6):453-467.

2. Wynn ZJ, Cummings JL. Cholinesterase inhibitor therapies and neuropsychiatric manifestations of Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004; 17(1-2):100-8.

3. Slatkin NE, Rhiner M. Treatment of opiate-related sedation: utility of the cholinesterase inhibitors. J Support Oncol. 2003; 1(1):53-63.

4. Minett TS, Thomas A, Wilkinson LM, Daniel SL, Sanders J. Richardson J, Littlewood E, Myint P, Newby J, McKeith IG. What happens when donepezil is suddenly withdrawn? An open label trial in dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2003; 18(11):988-93.

5. Wolters Kluwer. Lexicomp Online. URL: http://online.lexi.com/lco/action/home. Accessed November 24, 2015. And August 26, 2024

6. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med. 2006;166(6):605-9.

7. Gwyther LP, Weinberg AD. Discontinuing medications for a resident with advanced Alzheimer’s disease. Ann Long-Term Care. 2006:14(5):46-8.