Серотоніновий синдром в паліативній допомозі

  Серотоніновий синдром (СС) – це небезпечний для життя, але такий, якому можна запобігти, стан, що характеризується небезпечно підвищеним рівнем серотоніну (5-гідрокситрипаміну, 5-HT). 

Пацієнти зазвичай мають поєднання змін психічного стану, вегетативної нестабільності та нервово-м’язової гіперактивності, яка починається протягом кількох годин після прийому серотонінергічних препаратів (1-3). Без відповідного втручання стан пацієнта може швидко погіршитися. 

Якщо ці симптоми помилково пов’язати з іншими причинами, ліки, що призначаються для лікування передбачуваної причини, можуть ненавмисно погіршити стан пацієнта (4).

Діагноз : 

СС зазвичай діагностується за критеріями токсичності серотоніну Хантера або критеріями Штернбаха. Критерії Хантера вимагають наявності принаймні однієї з наступних ознак: 

• спонтанний клонус; 

• індукований клонус зі збудженням або потовиділенням; 

• очний клонус зі збудженням або потовиділенням; 

• тремор з гіперрефлексією; 

• або гіпертонус з температурою вище 38 ° C та 

• очний або індукований клонус (5). 

• Критерії Штернбаха вимагають, щоб три з десяти клінічних ознак – збудження, потовиділення, атаксія, діарея, зміна психічного стану, гіперрефлексія, міоклонус, тремор, тремор, гіпертермія – збігалися з додаванням або нещодавнім збільшенням дози відомої серотонінергічної препаратної терапії (6). 

• Критерії Хантера є більш широко прийнятими завдяки своїй вищій чутливості та специфічності (7). Своєчасна діагностика є важливою для лікування СС. 

Без лабораторних тестів, які допомагають у діагностиці, ретельний анамнез ліків, включаючи час прийому нових ліків або зміни дози, а також ретельний фізикальний огляд є критично важливим.

Диференціальна діагностика : 

Злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС), антихолінергічний синдром, сепсис та злоякісна гіпертермія можуть імітувати СС (8-10). 

СС відрізняється від ЗНС не лише препаратом, що провокує його, але й часом початку (протягом кількох годин після прийому серотонінергічних препаратів, порівняно з днями/тижнями для ЗНС) та клінічною картиною (нервово-м'язова гіперактивність, така як тремор, гіперрефлексія та міоклонус при СС, а не ригідність та брадирефлексія при ЗНС) (11).

Ліки-винуватці : 

Хоча описані важкі випадки при застосуванні супратерапевтичних доз одного препарату, СС зазвичай є наслідком комбінації серотонінергічних препаратів і може виникати, навіть коли кожен препарат знаходиться в межах терапевтичного діапазону (12). СС, здається, є дозозалежним явищем (12). 

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) є класом ліків, що найчастіше асоціюється з СС. Наступні препарати також були пов'язані з СС (див. нижче) (13-28).  

• Знеболювальні: фентаніл, метадон, меперидин, трамадол, трициклічні антидепресанти (ТЦА), карбамазепін, вальпроєва кислота та циклобензаприн.

• Антидепресанти: СІЗЗС, інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (СІЗЗС) та селегілін

• Протиблювотні засоби: оланзапін

• Протикашльові засоби: декстрометорфан

• Інші: лінезолід, метиленовий синій, бородавка звичайна, пеганум гармала

• Хоча триптани, міртазапін, тразодон, ондансетрон та метоклопрамід зазвичай входять до списку препаратів-винуватців, вони, здається, рідше викликають СС.

Обізнаність та профілактика:    

• Поширеність синдрому Шегрена (СС) серед тяжкохворих пацієнтів невідома. У паліативній допомозі або наприкінці життя потенційна симптоматична користь від ліків, що викликають СС, часто переважає ризик побічних ефектів, пов'язаних з СС, оскільки вважається, що це рідкісне ускладнення. 

• Тому замість того, щоб уникати всіх ліків, що викликають СС, у тяжкохворих, клініцисти повинні підвищувати обізнаність про СС серед тих, хто їх приймає, оскільки це має покращити профілактику та раннє виявлення (1). Навіть легкі випадки 

• СС можуть посилити вже існуючі симптоми, спричинені основним захворюванням, з потенційним погіршенням якості життя. 

• Тому також рекомендується співпраця з клінічним фармацевтом та/або ретельне узгодження ліків при призначенні кількох серотонінергічних препаратів (13).

Лікування:   

Якщо виявлено СС, серотонінергічні препарати слід ретельно переглянути, а потім поступово зменшити або припинити прийом залежно від симптомів пацієнта та цілей лікування. 

• Легкі випадки часто покращуються протягом 24 годин після припинення дії збудника(ів) і зазвичай не потребують госпіталізації або додаткового втручання (8). 

• У випадках середньої та тяжкої тяжкості, які зазвичай супроводжуються гіпертонусом, гіпертермією, вегетативною нестабільністю або прогресуючими когнітивними змінами, рекомендується госпіталізація або ретельний клінічний нагляд (4). 

• Бензодіазепіни та ципрогептадин (антагоніст рецептора 5-HT2a )  можуть контролювати збудження та тремор (1,29). 

• У важких випадках можна застосовувати зовнішнє охолодження, нервово-м’язовий параліч, седацію та штучну вентиляцію легень, якщо це відповідає цілям лікування пацієнта (1). Навіть у важких випадках симптоми зазвичай зникають протягом кількох днів (1).

Посилання

1. Ейблз А.З., Нагубіллі Р. Профілактика, діагностика та лікування серотонінового синдрому.  Американський сімейний лікар . 2010;81:1139-42.

2. Браун Т.М., Скоп Б.П., Марет Т.Р. Патофізіологія та лікування серотонінового синдрому.  Annals of Pharmacotherapy . 1996;30:527-33.

3. Енер Р.А., Меглатері С.Б., Ван Декер В.А., Галлахер Р.М. Серотоніновий синдром та інші серотонінергічні розлади.  Медицина болю . 2003;4:63-74.

4. Андерсон Т., Вотсон М.С., Марр К. Серотоніновий синдром: прихована небезпека в паліативній допомозі.  Європейський журнал паліативної допомоги . 2005;12:97-100.

5. Данклі Е. Дж., Ісбістер Г. К., Сіббрітт Д., Доусон А. Г., Вайт І. М. Критерії токсичності серотоніну Хантера: прості та точні правила діагностики токсичності серотоніну.  QJM . 2003;96:635-42.

6. Штернбах Г. Серотоніновий синдром.  Американський журнал психіатрії . 1991;148:705-13. 

7. Mojtabai R, Olfson M. Національні тенденції тривалого застосування антидепресантів: результати Національного опитування щодо здоров'я та харчування США.  J Clin Psychiatr . 2014;75:169-77.

8. Джексон Н., Догерті Дж., Коултер С. Нейропсихіатричні ускладнення, пов'язані з поширеними препаратами паліативної допомоги.  Журнал післядипломної медичної допомоги . 2008;84:121-6.

9. Крістенсен Р.К. Виявлення серотонінового синдрому у відділенні невідкладної допомоги.  Американський журнал невідкладної медицини 2005;23:406-8.

10. Birmes P, Coppin D, Schmitt L та ін. Серотоніновий синдром: короткий огляд.  CMAJ . 2003;168:1439-42.

11. Міллс К.К. Серотоніновий синдром. Клінічне оновлення.  Клініки інтенсивної терапії . 1997;13:763-83.

12. Bijl D. Серотоніновий синдром.  Neth J Med . 2004;62:309-13.

13. Фунг А.Л., Гріндоїд К.А., Патель Т., Келлар Дж. Розкриття таємниць серотонінового синдрому.  Канадський сімейний лікар.  2018;64:720-7.

14. Айлавадхі С., Сунг К.В., Карлсон Л.А., Баер М.Р. Серотоніновий синдром, спричинений взаємодією циталопраму та фентанілу.  Журнал клінічної фармації та терапії . 2007;32:199-202.

15. Брейвік Х. Форум з питань лікування болю: Серйозна взаємодія між часто використовуваними препаратами для лікування хронічного болю.  Журнал фармакотерапії болю та паліативної допомоги . 2014;28:170-1.

16. Матео-Карраско Х., Муньос-Агілера Е.М., Гарсія-Торресільяс Х.М., Абу Аль-Робб Х. Серотоніновий синдром, ймовірно, викликаний взаємодією морфіну та фенелзину.  Фармакотерапія: Журнал фармакології та лікарської терапії людини . 2015;35:e102-5.

17. Меклер Г., Воггон Б. Випадок серотонінового синдрому, спричиненого венлафаксином та літієм.  Фармакопсихіатрія . 1997;30:272-3.

18. Нгуєн Т., Сін Б. Випадок пацієнта похилого віку та препарати, пов'язані із серотоніновим синдромом.  Консультант-фармацевт. 2015;30:455-8.

19. Орлова Ю., Ріццолі П., Лодер Е. Зв'язок спільного призначення триптанових протимігренних препаратів та селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну або селективного інгібітора зворотного захоплення норадреналіну з антидепресантами при серотоніновому синдромі.  JAMA Neurology . 2018;75:566-72.

20. Хаслетт К.Д., Кумар С. Чи може оланзапін бути пов'язаний з виникненням серотонінового синдрому?  Психіатрія та клінічна нейронаука . 2002;56:533-5.

21. Мазхар Ф., Акрам С., Хайдер Н., Ахмед Р. Перекриття серотонінового синдрому злоякісним нейролептичним синдромом через взаємодію лінезоліду-флуоксетину та оланзапіну-метоклопраміду: клінічний випадок двох серйозних побічних ефектів препарату, спричинених невдачею узгодження ліків під час госпіталізації.  Case Reports in Medicine . 2016;7128909.

22. Verre M, Bossio F, Mammone A та ін. Серотоніновий синдром, викликаний оланзапіном і кломіпраміном.  Анестезіологічна Мінерва . 2008;74:41-5.

23. Монтане Е., Барріоканал А., Ісерн І., Параджон Т., Коста Дж. Серотоніновий синдром, викликаний множинними лікарськими взаємодіями: клінічний випадок.  Журнал клінічної фармації та терапії . 2009;34:485-7.

24. Нельсон Е.М., Філбрік А.М. Уникнення серотонінового синдрому: характер взаємодії між трамадолом та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну.

25. Бакім Б., Сертчелік С., Танкая О. Випадок серотонінового синдрому при лікуванні антидепресантами та супутньому застосуванні рослинного засобу (peganum harmala).  Klinik Psikofarmakoloji Bulteni . 2012;22:359-61.

26. Ланц М.С., Бухалтер Е., Джамбанко В. Взаємодія звіробою та антидепресантів у людей похилого віку.  J Geriatr Psychiatry Neurol . 1999;12:7-10. 

27. Кларк Д.Б., Андрус М.Р., Берд Д.К. Лікарська взаємодія між лінезолідом та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну: клінічний випадок із сертраліном та огляд літератури.  Фармакотерапія: Журнал фармакології та лікарської терапії людини . 2006;26:269-76.

28. Ханна Е.Р., Кларк Дж.А. Серотоніновий синдром після кардіопульмонального шунтування: випадок, що демонструє взаємодію між метиленовим синім та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну.  Звіти про випадки A та A. 2014;2:113-4.

29. Граудінс А., Стірман А., Чан Б. Лікування серотонінового синдрому ципрогептадином.  Журнал невідкладної медицини . 1998;16:615-9.