Габапентин як знеболюючий засіб

Пухлина, що проникає в нервову тканину або стискає її, може викликати невропатичний біль і є частою причиною складних больових синдромів. 

• У паліативній медицині ця проблема лікується за допомогою ліків (аналгетиків, трициклічних антидепресантів, протисудомних засобів, антиаритмічних препаратів та кортикостероїдів) та немедикаментозної терапії (транскутанної електронейростимуляції (ТЕНС), акупунктури, фізіотерапії або ерготерапії).

•  Протиепілептичні препарати застосовуються для лікування болю з 60-х років і, отже, також використовуються в паліативній медицині. Однак у більшості випадків дослідження їх аналгетичної ефективності проводилися на пацієнтах з постгерпетичною невралгією або болючою діабетичною нейропатією.

• Габапентин стає протисудомним препаратом вибору для лікування нейропатичного болю, хоча, насправді, його єдине затверджене застосування в деяких країнах, таких як Іспанія, — це епілепсія з парціальними нападами. 

• Головною перевагою габапентину перед іншими протисудомними препаратами є відсутність значних лікарських взаємодій, за винятком антацидів, та безпека його застосування у складних пацієнтів з іншими патологіями, такими як печінкова, серцева або легенева недостатність.

• Дотепер карбамазепін і вальпроат натрію, які краще переносяться, були корисними препаратами для лікування невропатичного болю.

• Габапентин зараз використовується як допоміжний анальгетик для всіх типів невропатичного болю, включаючи ті, що не мають переважно пароксизмального характеру.

• Дотепер механізм його аналгетичної дії не досліджувався, хоча, як видається, він не пов'язаний з рецепторами гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), і його дія вивчається на N-метил

Габапентин використовується при таких станах:

• Судоми : Габапентин призначають для контролю парціальних судом у людей з епілепсією. Він діє шляхом стабілізації електричної активності в мозку, тим самим зменшуючи частоту та інтенсивність судом. За даними клініки Клівленда, застосування габапентину для лікування судом схвалено для дорослих та дітей віком від трьох років. Регресійний аналіз дози (для випробувань на дорослих), проведений Панебіанко М. та ін. у 2021 році під назвою «Додаткове лікування габапентином медикаментозно-резистентної фокальної епілепсії», показує зростання ефективності зі збільшенням дози, при цьому 25,3% людей реагують на габапентин 1800 мг порівняно з 9,7% у групі плацебо, що становить збільшення частоти відповіді на 15,5%.

• Нейропатичний біль : Габапентин ефективний у лікуванні нервового болю, що виникає внаслідок різних станів. Його зазвичай використовують для полегшення дискомфорту, пов'язаного з постгерпетичною невралгією, ускладненням оперізувального лишаю. Габапентин також лікує нейропатичний біль, пов'язаний з діабетичною нейропатією та пошкодженнями нервів. Згідно з дослідженням Wiffen PJ, Derry S та ін. 2017 року під назвою «Габапентин для лікування хронічного нейропатичного болю у дорослих», при больовій діабетичній нейропатії 38% учасників дослідження отримали суттєву користь (принаймні 50% полегшення болю) при застосуванні габапентину в дозі 1200 мг на день або більше, ніж при застосуванні плацебо.

• Синдром неспокійних ніг (СНН) : Габапентин енакарбіл, лікарський засіб із пролонгованим вивільненням, схвалений для лікування СНН середнього та тяжкого ступеня. Він допомагає зменшити бажання рухати ногами та пов’язаний з цим дискомфорт, особливо під час відпочинку або бездіяльності. Згідно з дослідженням Богана Р.К. та ін. (2010) під назвою «Тривале підтримуюче лікування синдрому неспокійних ніг габапентином енакарбілом: рандомізоване контрольоване дослідження», габапентин енакарбіл у дозі 1200 мг підтримував покращення симптомів СНН порівняно з плацебо. Він продемонстрував довготривалу переносимість у дорослих із первинним СНН середнього та тяжкого ступеня протягом періоду лікування до 9 місяців.

• Тривожні розлади : Габапентин офіційно не схвалений для лікування тривожних розладів , але іноді його використовують поза показаннями для лікування симптомів тривоги. Його заспокійливий вплив на нервову систему допомагає знизити рівень тривожності у певних людей. У дослідженні Hong JSW et al. 2022 під назвою «Габапентин і прегабалін при біполярному розладі, станах тривоги та безсонні: систематичний огляд, метааналіз та обґрунтування» було виявлено, що високі дози (>600 мг) габапентину значно ефективніші для зниження передопераційної тривожності, ніж низькі дози (600 мг).

• Розлади сну : Габапентин використовувався поза показаннями для покращення якості сну, особливо у пацієнтів з безсонням, пов'язаним з нейропатичним болем. Він покращує повільний сон і зменшує кількість нічних пробуджень. Огляд 26 досліджень за участю 4684 учасників, проведений Liu GJ et al. 2017 під назвою «Ефективність та переносимість габапентину у дорослих з порушеннями сну при медичних захворюваннях: систематичний огляд та метааналіз», показав, що габапентин продемонстрував кращі результати за кількома кінцевими точками порівняно з плацебо, з рівнем успішності від приблизно 50% до 79%, хоча це було пов'язано з вищим ризиком поганої переносимості на 38%.

• Профілактика мігрені : Деякі медичні працівники призначають габапентин поза показаннями для запобігання мігрені. Його ефективність у цій галузі варіюється, і для остаточного встановлення його ефективності потрібні додаткові дослідження.

• Припливи : Габапентин використовується для полегшення припливів у жінок у менопаузі або тих, хто проходить певні види лікування раку. Він пропонує альтернативу для людей, які не можуть або не бажають використовувати замісну гормональну терапію.

• Фіброміалгія : У деяких випадках габапентин призначають поза показаннями для лікування симптомів фіброміалгії, включаючи поширений біль у опорно-руховому апараті та втому. Він допомагає зменшити сприйняття болю та покращити сон у хворих.

Клінічне лікування 

• Як і в разі інших знеболюючих препаратів, рекомендується починати лікування з поступового підвищення дози, щоб уникнути побічних ефектів. Найкраще починати з дози 100 мг кожні вісім годин у перший день. 

• Оскільки цей препарат не доступний в деяких країнах, наприклад в Іспанії, також можна почати з 300 мг на добу, одноразово, перед сном, щоб уникнути сонливості. 

• При хорошій переносимості продовжуйте прийом 300 мг двічі на день на 2-й день і 300 мг кожні вісім годин на 3-й день. Ефективна доза становить від 900 до 3600 мг на добу, розділена на три прийоми з інтервалом у вісім годин.4 Зазвичай біль контролюється дозами 1500 мг на добу або менше.

Прийом габапентину разом з їжею не зменшує і не уповільнює його всмоктування. 

Він виводиться переважно нирками, тому при нирковій недостатності дозу необхідно коригувати відповідно до рівня креатиніну. 

Важливо переглянути дози інших знеболюючих препаратів, які можуть бути непотрібними при застосуванні габапентину для контролю болю. Мінімальна ефективна доза кожного знеболюючого препарату мінімізує побічні ефекти.

Ефективність 

Загалом, протиепілептичні препарати ефективні в лікуванні невропатичного болю. 

• Карбамазепін, габапентин, фенітоїн та клоназепам виявилися ефективними знеболювальними препаратами в численних дослідженнях. Ефективність інших протиепілептичних препаратів наразі вивчається.

•  Щодо габапентину, в єдиному опублікованому на сьогодні дослідженні, присвяченому паліативній допомозі, Caraceni et al8 продемонстрували його ефективність у дослідженні з 22 пацієнтами з невропатичним болем онкологічного походження. В інших двох рандомізованих подвійних сліпих дослідженнях з більшою кількістю пацієнтів (n = 229 та 165 відповідно) було виявлено більшу статистичну значущість порівняно з плацебо для полегшення невропатичного болю у пацієнтів з постгерпетичною невралгією та болючою діабетичною невропатією

Побічні ефекти 

Приблизно половина пацієнтів страждає від певних побічних ефектів при застосуванні габапентину,9 як визнають його виробники. 

Зазвичай побічні ефекти не є серйозними, і лікування можна продовжувати, хоча максимальну дозу препарату слід обмежити. 

Приблизно 7% пацієнтів припиняють лікування з цієї причини.4 У декількох дослідженнях було проаналізовано побічні ефекти габапентину, і в більшості з них сонливість є найчастішим побічним ефектом. У таблиці 1 наведено побічні ефекти, виявлені в різних опублікованих статтях.

Сонливість 

Сонливість є причиною дискомфорту і, в деяких випадках, може обмежувати дозування, але зазвичай вона не є серйозною. 

Вона частіше зустрічається при одночасному застосуванні інших препаратів, що мають такий самий ефект, таких як опіоїди або деякі трициклічні антидепресанти, і, загалом, при одночасному застосуванні бензодіазепінів.

 Запаморочення 

Запаморочення також є поширеним явищем і іноді змушує припинити лікування. У деяких випадках вона зустрічається частіше, ніж сонливість.2,13,1

Атаксія 

Атаксія є третім за частотою побічним ефектом. Однак завжди необхідно виключити інші причини.

 Втома 

Втома може бути побічним ефектом,16 хоча необхідно враховувати високу поширеність цього симптому у пацієнтів у термінальній стадії захворювання. 

Усі протисудомні препарати мають спільні симптоми, такі як ністагм, головний біль, тремор, нудота та блювання, але їхня вища частота не є значущою порівняно з плацебо.

У разі нудоти та блювання завжди необхідно виключити інші причини (токсичні, ятрогенні, метаболічні або пухлинна інвазія), які можуть бути поширеними в паліативній медицині. Частота інших побічних реакцій становить менше 5% і статистично не пов'язана з застосуванням препарату.

Взаємодія та протипоказання 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та протипоказання спонукали до застосування габапентину як альтернативи іншим протиепілептичним засобам з подібною аналгетичною дією, але несумісним з іншими препаратами, що застосовуються в паліативній медицині.

•  Карбамазепін взаємодіє з деякими протипухлинними препаратами і може спричиняти підвищення рівня аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТ) та білірубіну. 

• Крім того, слід дотримуватися запобіжних заходів, якщо пацієнт страждає на серцеву, печінкову або ниркову недостатність. Клоназепам взаємодіє з деякими бензодіазепінами, і це вимагає особливої уваги у випадках дихальної, печінкової або ниркової недостатності. 

• Габапентин, з іншого боку, взаємодіє з деякими антацидами. Це перешкоджає його всмоктуванню в кишечнику і знижує біодоступність на 20%, але проблема вирішується, якщо приймати два препарати з інтервалом у дві години. 

• Циметидин також може знижувати виведення габапентину. Габапентин не піддається метаболізму в печінці, і дозу потрібно змінювати тільки у разі ниркової недостатності.

Поширені побічні ефекти габапентину

Поширеними побічними ефектами габапентину є лихоманка, запаморочення, головний біль та збільшення ваги. Ці побічні ефекти зазвичай легкі, але все ще впливають на повсякденну діяльність. Ці ефекти зменшуються, коли організм адаптується до ліків, але стійкі симптоми потребують медичної допомоги. За даними Smith BH, Higgins C, Baldacchino A, Kidd B, Bannister J. та ін. 2012, «Зловживання габапентином як речовиною», габапентин викликає ейфорію, запаморочення тапроблеми психічного здоров'я. 

Поширені побічні ефекти габапентину такі:

• Лихоманка : У деяких користувачів спостерігається легка лихоманка, оскільки їхній організм реагує на ліки, хоча зазвичай вона минає самостійно.

• Запаморочення : частий побічний ефект, запаморочення призводить до нестабільності та підвищеного ризику падінь, особливо у пацієнтів літнього віку.

• Головний біль : повідомляється про головні болі від легкого до помірного, які покращуються при подальшому застосуванні або гідратації; згідно з Drugs.com, «Побічні ефекти габапентину: поширені, тяжкі, довготривалі».

• Відчуття втоми : Габапентин викликає сонливість або втому, що ускладнює діяльність, що вимагає концентрації уваги.

• Втрата пам'яті : деякі люди відзначають труднощі з короткочасною пам'яттю або концентрацією уваги під час прийому габапентину. Behroozi Z, Jafarpour M та ін. (2023) провели метааналіз, що включав 21 дослідження (4 клінічних, 17 доклінічних) під назвою «Вплив застосування габапентину та прегабаліну на пам'ять у клінічних та доклінічних дослідженнях: метааналіз та систематичний огляд», і виявили, що габапентин впливає на пам'ять, причому дозування та час застосування впливають на латентність запам'ятовування, тоді як короткочасне застосування прегабаліну у здорових людей призводило до тимчасових побічних ефектів з боку ЦНС.

• Збільшення ваги : ​​Зміни апетиту та метаболізму призводять до поступового збільшення ваги у деяких користувачів.

• Проблеми з очима : виникає розмитий зір або незвичайні рухи очей, що впливає на координацію та рівновагу.

• Нудота та блювання : деякі люди відчувають дискомфорт у травленні, включаючи нудоту, біль у шлунку або блювання.

• Труднощі з мовленням : невиразна мова або проблеми з пошуком слів є тимчасовим побічним ефектом габапентину.

• Рецидивуючі інфекції : ослаблена імунна реакція збільшує ризик застуди, грипу або інших інфекцій.

• Проблеми з рухом : Деякі користувачі повідомляють про проблеми з координацією, невпевнену ходьбу або тремор.

Майбутнє 

Невропатичний біль є симптомом, лікування якого є складним і часто вимагає комбінації декількох видів знеболюючих препаратів. 

Серед них препаратами вибору є протиепілептичні засоби та трициклічні антидепресанти. 

Існує великий клінічний досвід застосування деяких протиепілептичних препаратів як коаналгетиків у паліативній медицині, таких як карбамазепін, але з обмеженим профілем безпеки. 

За останні роки зросло застосування габапентину як препарату з подібною ефективністю, але більш безпечного, що робить його перспективним варіантом. 

Хоча публікацій і доповідей на конгресах про габапентин стає все більше20–22, необхідно провести багатоцентрові дослідження, які статистично підтвердять ефективність і безпеку габапентину для лікування невропатичного болю у термінальних станах онкологічних хворих.

References 

1. Sykes JV, Johnson R, Hanks GW. Difficult pain problems. In: Fallon M, O’Neill B (eds). ABC of palliative care. London: BMJ Books, 1998.

 2. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1831–1836. 

3. Rowbotham M, Harden N, Stacey B et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1837–1842. 

4. Catálogo de especialidades farmacéuticas. Consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos, 2000: 1631–1632. 

5. Portenoy RK. Contemporary diagnosis and management of pain in oncologic and Aids patients, 2nd edn. Newtown: Handbooks in Health Care Co, 1998. 

6. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; 3: CD001133. 

7. Canal J, Aguiló S, Serra P, Barallat E, Rovira M. Experiencia en el uso de la lamotrigina en el tratamiento del dolor neuropático. Resultados preliminares. Med Pal 2000; 7(Suppl 1): 3. 

8. Caraceni A, Zecca E, Martini C, De Conno F. Gabapentin as an adjuvant to opioid analgesia for neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Manage 1999; 17(6): 441–445. 

9. Hermann N, Lanclot K, Myszac M. Effectiveness of gabapentin for the treatment of behavioral disorders in dementia. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(1): 90–93. 

10. Parke-Davis Pharmaceutical Research. Neurontin (gabapentina). Monografía del producto 1999: 21–28. 

11. Bruni J. Gabapentin as adjunctive therapy for partial seizures. Epilepsia 1999; 40(Suppl 6): S27–28. 

12. Baulac M, Cavalcanti D, Semah F et al. Gabapentin add-on therapy with adaptable dosages in 610 patients with partial epilepsy: an open, observational study. Seizure 1998; 7(1): 55–62. 

13. Pande AC, Davidson JR, Jefferson JW et al. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999; 19(4): 341–348. 

14. McLean MJ, Morrell MJ, Willmore LJ et al. Safety and tolerability of gabapentin as adjunctive therapy in a large, multicenter study. Epilepsia 1999; 40(7): 965–972. 

15. Steinhoff BJ, Herrendorf G, Bittermann HJ, Kurth C. Isolated ataxia as an idiosyncratic side-effect under gabapentin. Seizure 1997; 6(6): 503–504. 

16. Morris GL. Efficacy and tolerability of gabapentin in clinical practice. Clin Ther 1995; 17(5): 891–900.

 17. The US gabapentin study group. The long term safety and efficacy of gabapentin as add-on therapy in drug-resistant partial epilepsy. Epilepsy Res 1994; 18(1): 67–73. 

18. Bernal M. Movimientos distónicos, un posible efecto secundario de la gabapentina. Rev Neurol 1999; 16: 30. 

19. Elger CE, Bauer J. New antiepileptic drugs in epileptology. Neuropsychobiology 1998; 38(3): 145–148. 

20. Yaya R, Lozano A, Muñoz A et al. Gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes con tumores cancerosos. Med Pal 2000; 7(Suppl 1): 70. 

21. Lynd F, Gassiot B. Eficacia de la gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático de origen maligno. Med Pal 2000; 7(suppl 1): 3.

 22. Sánchez F, del Barco E, Sánchez MP et al. Gabapentina en un caso de dolor neuropático s