Безсоння: медикаментозна терапія

Неспецифічне медикаментозне лікування:

Бензодіазепіни (БЗД) зазвичай призначають для покращення якості сну, загального часу сну та зменшення кількості нічних пробуджень у короткостроковій перспективі (від тижнів до кількох місяців). 

• Однак існують занепокоєння щодо їхнього довгострокового застосування та використання у людей з когнітивними вадами. БЗД приймають перорально перед сном при безсонні. 

• Найкраще вибирати БЗД з довшим періодом напіввиведення, такі як темазепам (початкова доза 7,5 мг, схвалений FDA для лікування безсоння), клоназепам (0,5 мг), триазолам (0,125 мг) та флуразепам (15 мг) при безсонні. Більшість БЗД (крім темазепаму) метаболізуються в печінці через систему цитохрому P450 та можуть мати численні лікарські взаємодії. 

• БЗД мають високу частоту амнезії та рикошетного безсоння, особливо у тривожних пацієнтів, і можуть бути пов'язані з парадоксальним збудженням, падіннями, переломами стегна та когнітивними порушеннями, особливо у людей похилого віку. 

• Толерантність та залежність виникають при тривалому застосуванні. При одночасному призначенні з опіоїдами виникає адитивний ризик для пригнічення ЦНС та дихання, делірію та падінь. 

Агоністи бензодіазепінових рецепторів : подібно до бензодіазепінових дифенілових кислот (БЗД), ці препарати модулюють рецептори ГАМК-А, викликаючи пригнічення ЦНС. 

• На відміну від БЗД, вони мають менше лікарських взаємодій, менший потенціал зловживання та менше рецидивуючого безсоння після різкого припинення їх прийому. Золпідем (5-10 мг) та залеплон (10-20 мг) є препаратами короткої дії цього класу (період напіввиведення 1-2 години), тоді як есзопіклон (1-2 мг) має період напіввиведення 6-9 годин. 

• Золпідем також доступний у формі з контрольованим вивільненням. Існує зростаюча стурбованість щодо когнітивного зниження при застосуванні понад кілька місяців та щодо зв'язку з нічною поведінкою, включаючи лунатика та керування транспортним засобом уві сні.  

Антидепресанти , такі як тразодон (25-100 мг), доксепін (3-6 мг) та міртазапін (5-15 мг), зазвичай використовуються для лікування безсоння завдяки їхнім седативним властивостям. 

• З цих препаратів міртазапін, ймовірно, має найвагоміші підтверджуючі докази. 

• Тразодон нещодавно пов'язували з травмами, пов'язаними з падіннями, у пацієнтів, які проживають у будинках для людей похилого віку. 

Антагоністи рецепторів орексину : для більш детального обговорення. 

Початкові дослідження показують, що ці препарати є безпечними та ефективними, навіть для пацієнтів з деменцією, для сприяння індукції та підтримці сну; однак більшість цих досліджень досі спонсорувалися промисловістю. Приклади включають суворексант, лемборексант та дарідоексант. 

Атипові антипсихотики : більшість атипових антипсихотиків (кветіапін, оланзапін та зипразидон), за винятком рисперидону, покращують загальний час сну та/або ефективність сну у здорових людей та пацієнтів із шизофренією. Вони можуть бути корисними для пацієнтів із безсонням, спричиненим делірієм, які не реагують на нефармакологічне лікування першої лінії. 

Антигістамінні препарати та безрецептурні препарати : Дифенгідрамін або інші класичні антигістамінні препарати, як правило, не є кращими для пацієнтів старше 65 років через ризик делірію та падінь, спричинений їхніми антихолінергічними властивостями. 

Слід зазначити, що багато безрецептурних препаратів від безсоння містять дифенгідрамін або подібний седативний антигістамінний препарат, включаючи Unisom, Tylenol PM та Nyquil.   

Мелатонін використовується при порушеннях циркадного ритму сну та менш ефективний при хронічному безсонні.Він має короткий період напіввиведення (45-60 хв), застосовувався в дозах від 0,3 до 20 мг. Він не схвалений FDA, і дані щодо його ефективності неоднозначні. 

Агоністи рецепторів мелатоніну : Рамелтеон (8 мг) схвалений FDA для лікування безсоння, має період напіввиведення 1–2,6 години. 

Було показано, що він зменшує латентність засинання та збільшує загальний час сну у пацієнтів старше 65 років із хронічним безсонням. Побічні ефекти подібні до побічних ефектів плацебо та включають головний біль та біль у горлі. Його основною перевагою є відсутність доказів зловживання та залежності, рикошетного безсоння або ефектів відміни. 

Дронабінол : Цей синтетичний похідний ТГК може забезпечити короткочасний снодійний ефект, який триває від тижнів до місяців, але страхове покриття, проблеми з постачанням ліків та вартість обмежують його використання. 

Багато пацієнтів натомість купують безрецептурні продукти з канабісом у аптеках. Загалом, чим вище співвідношення ТГК:КБД у цих продуктах, тим сильніший ефект снодійності. 

Фітотерапія : існують суперечливі дані щодо валеріани (пероральний екстракт 400-900 мг QHS) як легкого снодійного засобу. Основними побічними ефектами є гепатотоксичність, кардіотоксичність та делірій.  

Препарати для лікування специфічних розладів сну : щодо лікування синдрому неспокійних ніг. Обговорення методів лікування нарколепсії та нічного міоклонуса або періодичних рухів ніг виходить за рамки цього короткого огляду.    

Різні седативні снодійні засоби :   хоралгідрат та барбітурати мають помірну короткочасну ефективність, але вони обидва є більш токсичними, ніж бразильські дифенгідрини (БЗД), і толерантність до них може швидко виникнути. 

Ці препарати, які колись широко використовувалися для лікування безсоння, більше не використовуються, за винятком рідкісних випадків.

References 

1. Sateia MJ, et al.  Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an AASM clinical practice guideline.  J Clin Sleep Med 2017; 13(2): 307-349.

2. Gaertner J, Eychmueller S, Leyhe T, Bueche D, Savaskan E, Schlögl M. Benzodiazepines and/or neuroleptics for the treatment of delirium in palliative care?-a critical appraisal of recent randomized controlled trials. Annals of palliative medicine. 2019 Sep 27;8(4):504-15.

3. Schenck CH, Mahowald MW, Sack RL.  Assessment and management of insomnia. JAMA.  2003; 289:2475-2479.

4. Bronskill SE, et al.  Low dose trazodone, benzodiazepines and fall-related injuries in nursing homes: a matched cohort study. JAGS 2018 66(10):1963-1971.

5. Yue JL, Chang XW, Zheng JW, et al. Efficacy and tolerability of pharmacological treatments for insomnia in adults: a systematic review and network meta-analysis. Sleep Med Rev. 2023;68:101746.

6. Gao F, Liu T, Tuo M, et al. The role of orexin in Alzheimer disease: from sleep-wake disturbance to therapeutic target. Neurosci Lett. 2021;765:136247. doi:10.1016/j.neulet.2021.136247.

7. Cohrs S. Sleep disturbances in patients with schizophrenia: impact and effect of antipsychotics. CNS Drugs. 2008; 22(11):939-62.

8. Wine JN, Sanda C, Caballero J. Effects of quetiapine on sleep in nonpsychiatric and psychiatric conditions. Ann Pharmacother. 2009; 43(4):707-13.

9. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, et al. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. BMJ. 2006; 332(7538):385-93.

10. Roth T, Seiden D, Sainati S, et al. Effects of ramelteon on patient-reported sleep latency in older adults with chronic insomnia. Sleep Med. 2006; 7(4):312-8.

11. Maruani, Julia, et al. Efficacy of melatonin and ramelteon for the acute and long‐term management of insomnia disorder in adults: A systematic review and meta‐analysis. Journal of Sleep Research 32.6 (2023): e13939.

12. Meolie AL, Rosen C, Kristo D. Oral nonprescription treatment for insomnia: an evaluation of products with limited evidence. J Clin Sleep Med. 2005; 1(2):173-87.