Міртазапін: препарат з багатьма паліативними ефектами

Вступ   Пацієнти, направлені до служб паліативної допомоги, часто мають від 3 до 7 тривожних симптомів і можуть потребувати кількох препаратів для ефективного зменшення симптомів (1). Завдяки своєму впливу на численні рецептори, міртазапін має потенціал для впливу на кілька поширених симптомів при серйозних захворюваннях одним препаратом. Цей короткий огляд містить огляд фармакології та потенційного застосування міртазапіну в паліативній допомозі, що виходить за рамки його показань FDA як антидепресанту. 

Фармакологія. Міртазапін – це тетрациклічний антидепресант, який антагонізує норадренергічні, гістамінові (H1), 5-HT2 та 5-HT3 рецептори, тим самим посилюючи центральну норадреналінову та серотонінергічну передачу (2,3). Він має відносно високу пероральну біодоступність (50%) для свого класу препаратів. Він відносно швидко всмоктується, досягаючи пікової концентрації в плазмі протягом 2 годин, і його всмоктування не залежить від їжі (3,4). Період напіввиведення довгий і варіабельний, від 20 до 40 годин, причому найдовший період напіввиведення спостерігається у жінок літнього віку. Отже, рівноважні рівні препарату можуть бути досягнуті лише через тиждень (4). Зниження дози необхідне при печінковій та нирковій недостатності, оскільки він метаболізується в печінці переважно ізоферментами цитохрому (CYP) P450, а >75% виводиться з сечею (2,3).  

Корисність у лікуванні симптомів у пацієнтів із серйозними захворюваннями: 

Розлади настрою :   У короткострокових та довгострокових (до 72 тижнів) дослідженнях за участю здорових дорослих (8) та дорослих з запущеним раком (9) було показано, що міртазапін ефективний при помірно-тяжкій великій депресії в дозах 15 та 30 мг. Він не вважається більш чи менш ефективним, ніж інші сучасні антидепресанти, хоча може мати швидший початок антидепресивної дії зі зменшенням афективних симптомів, описаних лише через 1-2 тижні (10). Короткий факт №309 для отримання додаткової інформації про фармакотерапію депресії. Свербіж : У звітах про випадки міртазапін показав свою ефективність при хронічному свербінні, пов'язаному із запальними захворюваннями шкіри, раком, холестазом та нирковою недостатністю, у дозах 15-30 мг/день (5,6). Анорексія : Міртазапін пов'язаний з короткостроковим та довгостроковим збільшенням ваги у здорових дітей та дорослих з депресією, ймовірно, через стимуляцію апетиту через вплив на рецептори H1 та 5-HT2 (7,8). Це призвело до інтересу до використання міртазапіну для лікування анорексії, пов'язаної з раком та іншими запущеними захворюваннями. Результати контрольованих досліджень для цього показання неоднозначні. У деяких дослідженнях у пацієнтів з запущеним раком, які приймали 15 мг міртазапіну порівняно з плацебо, спостерігалися такі кінцеві точки, як статистично значуще збільшення ваги (11), покращення апетиту (11), збільшення споживання енергії (12) та зниження частки саркопенії (12). В інших дослідженнях було виявлено, що 15 мг міртазапіну на ніч не мають користі порівняно з плацебо для покращення суб'єктивного відчуття апетиту у пацієнтів з запущеним раком (13). Безсоння : онкологічні пацієнти повідомляли про покращення показників раннього, середнього та пізнього безсоння протягом 6 тижнів при дозах 7,5-15 мг/день (8,14). Його седативний ефект, ймовірно, знижується при дозах вище 15 мг/день, оскільки антигістамінна активність може бути компенсована вищою передачею норадреналіну (11,15).  Нудота : Повідомлення про випадки його протиблювотної ефективності (ймовірно, зумовленої антагонізмом 5HT3) у пацієнтів з гіперемезисом вагітних та післяопераційною нудотою та блюванням свідчать про ширше застосування. Невелике відкрите дослідження показало значне покращення нудоти у онкологічних пацієнтів, але в іншому випадку доказів стійкого протиблювотного ефекту у тяжкохворих груп населення недостатньо (16).



 

Побічні ефекти   Сухість у роті, запаморочення, денна седація та запор частіше пов'язані з міртазапіном порівняно з СІЗЗС (2,14,17). Однак, це може бути менше пов'язано зі сексуальною дисфункцією (18). Дослідження якості життя (ЯЖ) у літніх онкологічних пацієнтів показало відносно високий рівень вибуття (42%) лише через 2 тижні через сонливість, делірій, галюцинації, ксеростомію, запаморочення та втому. Слід зазначити, що менше 10% пацієнтів у цьому дослідженні повідомили про значне покращення ЯЖ (19). 

Лікарська взаємодія    Міртазапін має незначний інгібуючий вплив на ізоферменти CYP, має мало лікарських взаємодій і, як передбачається, майже не впливає на фармакокінетику супутніх препаратів (4,17). Слід дотримуватися обережності при застосуванні разом із препаратами, які, як відомо, підвищують ризик розвитку серотонінового синдрому (20,21).  

Дозування.    Міртазапін доступний у формі генерика у вигляді таблеток для перорального застосування по 7,5 мг, 15 мг, 30 мг та 45 мг. Він також випускається у вигляді таблеток, що розсмоктуються у роті, для пацієнтів, які не можуть ковтати або засвоювати кишковорозчинні препарати. Початкова доза варіюється залежно від показань до застосування, але зазвичай становить від 7,5 мг до 15 мг один раз на день або на ніч. Дозування можна подвоювати кожні 1-2 тижні до максимуму 45 мг/день. Міртазапін зазвичай призначають на ніч через його седативні властивості. 

Педіатрія.   Міртазапін оцінювали у дітей віком від 7 до 17 років з депресією, але не було виявлено значного ефекту порівняно з плацебо (22). Його застосування поза показаннями у дітей було недостатньо вивчено.  

Вартість залежить від дози та типу таблетки. Щомісячна вартість генеричної таблетки для розсмоктування у ротовій порожнині 15 мг становить близько 35 доларів США порівняно з 15 доларами США за звичайну генеричну таблетку (23).  

Резюме    Міртазапін – ефективний антидепресант, який впливає на численні нейромедіатори і таким чином може мати потенціал для полегшення додаткових симптомів, що виникають у тяжкохворих пацієнтів. Побічні ефекти можуть обмежувати його корисність для значної кількості пацієнтів, яким його призначають.