Кахексія у онкологічних пацієнтів

Причини кахексії у онкологічних хворих

Кахексія в онкологічного хворого відрізняється від простого голодування, вікової втрати м'язової маси, первинної депресії,порушення всмоктування і гіпертиреозу, і пов'язана з прогресуванням пухлинного процесу.

• Велика кількість спостережень вказує на роль поліпептидів, що виділяються, в основному, імунними клітинами, цитокінів, що ініціюють різні метаболічні зміни, пов'язані насамперед із гіперметаболізмом, який характерний для онкологічного процесу. 

• Ця хронічна системна запальна реакція може відігравати центральну роль у патогенезі розвитку кахексії, однак не слід забувати про багатофакторність етіології кахексії. 

• Кілька досліджень, присвячених механізмам, що лежать в основі обміну речовин і зміни складу тканин, що спостерігаються при кахексії в онкологічних пацієнтів, виявили потенційно важливу роль пухлинно-асоційованих субстанцій, що індукують розвиток кахексії, мішенню яких, як видається, є скелетні м'язи.

• Зокрема, однією з причин деградації білків при прогресуючій кахексії в онкологічного хворого може бути убіквітин-протеасомний шлях

Анорексія у онкологічних хворих

Анорексія, тобто відсутність апетиту, часто спостерігається у пацієнтів з багатьма видами хронічних захворювань на пізній стадії (наприклад, серцева недостатність, рак, хронічна ниркова недостатність, хронічна обструктивна хвороба , рак, хронічна ниркова недостатність, хронічна обструктивна хвороба легень).

Анорексія, що виникає в умовах онкологічного захворювання, може бути важливою адаптивною реакцією, що дає змогу організму мобілізувати енергетичні ресурси для підтримки метаболізму, необхідного для адекватної імунної відповіді та мінімізації пошкоджень.

Відсутність апетиту  може бути також наслідком:

• протипухлинного лікування, 

• зміни смакових  відчуттів, сухості в роті, нудоти, 

• порушення моторики шлунково-кишкового тракту, включаючи гастропарез і констипацію, 

• хронічної втоми, 

• депресії, 

• хронічного больового синдрому.

Ці симптоми називаються «вторинними симптомами впливу на харчування».

Діагностика анорексії та кахексії

Усі пацієнти з підозрою на анорексію та кахексію мають бути обстежені з метою з'ясування стану харчування та ступеня втрати маси тіла. 

Клінічна оцінка включає в себе:

•  ретельний збір анамнезу, орієнтований на питання харчування, 

• з'ясування факторів ризику, що призводять до розвитку нутритивної недостатності

•  фізикальне обстеження з акцентом на діагностику стану жирової та м'язової маси (скронева скронева ділянка, дельтоподібні та чотириглаві м'язи)

• оцінку тонусу м'язів під час пальпації

• наявність периферичних набряків або асциту.

Для встановлення діагнозу кахексії необхідні п'ять складових:

- виснаження запасів м'язової маси та сили;

- анорексія або зменшення споживання їжі;

- наявність катаболічних маркерів;

- функціональні порушення;

- психосоціальні наслідки.

Найбільш часто використовуваними в клінічній практиці об'єктивними показниками стану харчування є вимірювання маси тіла та оцінка харчового раціону. Важливо документувати динаміку втрати маси тіла і постаратися визначити її причину (обмеження в прийомі їжі через відсутність апетиту або через виникнення больового синдрому), насамперед, порушень вуглеводного обміну. 

Масу тіла (у кг) визначають на медичних вагах натщесерце, з точністю до 0,1 кг, після спорожнення сечового міхура і дефекації. Клінічно значущими є втрата маси тіла на:

- 1-2% - протягом 1 тижня,

- 5% - протягом 1 місяця,

- 7% - протягом 3 місяців,

- 10% - протягом 6 місяців.

ВИЗНАЧЕННЯ СТАДІЇ КАХЕКСІЇ

Міжнародна група дослідників розробила систему визначення стадії кахексії в онкологічних хворих:

• Прекахексія:

- втрата маси тіла на ≤5% за останні 6 міс;

- ознаки системної запальної відповіді;

- анорексія та метаболічні зміни;

• Кахексія:

- втрата маси тіла на >5% за останні 6 міс (за умови, що пацієнт не голодував спеціально) 

- триваюча втрата маси тіла більше, ніж на 2%, індекс маси тіла менше 20 кг/м2 

- втрата скелетної мускулатури та тривала втрата маси тіла понад 2%;

- ознаки системної запальної відповіді, анорексія, зниження споживання обсягу їжі;

• Рефрактерна кахексія:

- критерії кахексії на тлі вираженого катаболізму,

- відсутність ефекту протипухлинної терапії, ECOG 3-4, очікувана тривалість життя менше 3 міс.

- тривалість життя менше 3 міс.

ЛІКУВАННЯ  СИНДРОМУ АНОРЕКСІЇ ТА КАХЕКСІЇ

• Не дивлячись на зважаючи на позитивний ефект спеціалізованого харчування, пацієнти та члени сім'ї повинні знати, що збільшення споживання калорій не зможе зупинити основний патологічний процес.

• Анорексія і кахексія відрізняються від голодної смерті і є частими симптомами онкологічних захворювань, що закономірно розвиваються наприкінці життя онкологічного хворого 

Ефективна корекція основних причин

• При анорексії - нудоти, блювоти, констипації, діареї, інверсій смаку, ускладнень пухлинного процесу (задишки, хронічного больового синдрому тощо), депресії - може призвести до значного поліпшення стану пацієнта.

• При кахексії  - є стабілізація/поліпшення функціонального статусу пацієнта та  окращення функціонального статусу пацієнта.

Шляхи реалізації:

- вплив на масу тіла і м'язову масу (створення відповідних умов для збільшення надходження білка й енергії, поліпшення апетиту);

- зниження дистресу;

- поліпшення якості життя.

Для пацієнтів із персистувальною анорексією оптимальними є фармако-логічні методи лікування, переважно спрямовані на стимуляцію апетиту. У численних клінічних дослідженнях було продемонстровано поліпшення

апетиту та/або збільшення маси тіла в окремих пацієнтів із прогресуючим САКОБ. 

Важливим аспектом є виділення основного патогенетичного фактора САКОБ:

• анорексії, 

• катаболізму, 

• зниження обсягу харчування, 

• втрата скелетної мускулатури,

• порушення психоемоційного стану пацієнта.

До загальних принципів лікування САКОБу відносять: комплексний підхід 

• фармакологічна терапія, 

• нутритивна підтримка, 

• психотерапія, 

• посильне фізичне навантаження

•  ранній початок 

• індивідуалізований підхід («увага до деталей»).

Фармакологічна терапія

Для стимуляції апетиту можуть використовуватися прогестагени та глюкокортикостероїди (ГКС).

Глюкокортикостероїди

• ГКС добре відомі як препарати, що стимулюють апетит в онкологічних хворих. На сьогоднішній день немає чітких рекомендацій щодо оптимальних доз і тривалості лікування кортикостероїдами. 

• Більшість дослідників застосовували преднізолон 20-40 мг/добу або дексаметазон в еквівалентних дозах (3-4 мг/добу) протягомпротягом 2-4 тижнів.

• Питання корекції симптомів анорексії за допомогою кортикостероїдів потребують додаткових досліджень. Слід пам'ятати про ризик розвитку небажаних явищ: міопатія, зменшення тургору, надниркова недостатність, резистентність до інсуліну, безсоння, когнітивні порушення. 

• Обов'язковим є призначення інгібіторів протонної помпи.

Лікування гастропарезу

Гастропарез і раннє насичення успішно усуваються за допомогою корекції дієти, наприклад, шляхом частого дробового (невеликими порціями) прийому їжі протягом дня, а також призначенням прокінетиків, таких як метоклопрамід і еритроміцин, рідше - цизаприду та домперидону.

Застосування ципрогептадину показане пацієнтам із карциноїдним синдромом,у яких є ознаки САКОБ. 

• У цій ситуації ципрогептадин, мабуть, діє шляхом прямої протидії збільшенню активності серотоніну. 

• У відповідних клінічних дослідженнях ципрогептадин у дозі 8 мг 3 рази на день чинив м'яку стимулюючу дію на апетит, стимулюючу дію на апетит, але не призводив до збільшення ваги. 

• При інших нозологічних формах його ефективність не була доведена.

Нутритивна підтримка

• Основна мета нутритивної підтримки при корекції САКОБ - забезпечення енергетичного балансу та оптимальної кількості білка. Як правило, дефіцит білка й енергії у цієї категорії хворих становить близько 300-400 Ккал/добу і 0,5 г білка/кг/добу. 

• Згідно з емпіричним підходом, пацієнти, які страждають на САКОБ, повинні отримувати 25-30 ккал/кг маси тіла; білка не нижче 1 г/кг маси тіла, за можливості -1,5 г/кг маси тіла. 

• Співвідношення калорій: білки співвідношення калорій: білки/жири/вуглеводи - 20%/35-50%/50%, відповідно. 

• Переважним є призначення сипінг-кращим є призначення сипінгового гіпернітрогенного та гіперкалорійного спеціалізованого харчування, збагаченого спеціалізованого харчування, збагаченого омега-3-ПНЖК, що збільшує м'язову масу, покращує апетит, знижує слабкість і поліпшує якість життя.

Препарати, що перебувають у стадії вивчення

Серед досліджуваних препаратів варто відзначити:

• омега-3-жирні кислоти, 

• НПЗЗ (селективні інгібітори циклооксигенази-2), 

• талідомід, 

• міртазапін/оланзапін, 

• грелін, 

• амінокислоти,

•  L-карнітин. 

Немає доказів того, що будь-яка комбінація препаратів є безпечнішою та ефективнішою, ніж однокомпонентна терапія з використанням, наприклад, кортикостероїдів або аналогів прогестерону.