Дексмедетомідин

Дексмедетомідин (Прецедекс) – це відносно новий препарат із седативними та знеболювальними властивостями. Він схвалений FDA для короткочасної седації неінтубованих пацієнтів, які переносять операцію чи медичну процедуру, або інтубованих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ). 

Зростає інтерес до його використання в умовах кінця життя. У цьому короткому огляді розглядається використання дексмедетомідину в паліативній допомозі.  

Фармакологія     

Дексмедетомідин – це внутрішньовенний, відносно селективний агоніст альфа-2-адренергічних рецепторів. У відділенні інтенсивної терапії його застосування схвалено FDA лише до 24 годин, проте опубліковані звіти вказують на те, що його використовують протягом тривалішого періоду (1-3). 

• Його можна вводити у вигляді інфузії (наприклад, для седації під час штучної вентиляції легень) або болюсно (наприклад, для процедурної седації). Його початок дії становить 5-10 хвилин, пік ефекту – 15-30 хвилин, а тривалість дії – 60-120 хвилин після болюсного введення. 

• Він на 94% зв'язується з білками та метаболізується в печінці до метаболітів, що виводяться нирками. Його період напіввиведення у здорових дорослих становить ~2 години (4). 

• Окрім седації та знеболення, його основні клінічні ефекти пов'язані із загалом симпатолітичними ефектами альфа-2-агонізму: брадикардією та гіпотензією. 

• При введенні зі стандартною швидкістю інфузії часто відбувається тимчасове підвищення артеріального тиску, після чого артеріальний тиск стійко знижується приблизно на 10-20% нижче початкового рівня (5). 

• На відміну від більшості седативних препаратів, невідомо, чи пригнічують вони дихальний потяг у клінічно значущих дозах 

Клінічні дані  –  пацієнти на штучній вентиляції легень. 

• Існує великий інтерес до дослідження перспектив дексмедетомідину як кращого седативного засобу для пацієнтів на штучній вентиляції легень у відділенні інтенсивної терапії. 

• Результати щодо того, чи забезпечує він суттєве покращення порівняно з іншими препаратами, зокрема бензодіазепінами та пропофолом, були неоднозначними. 

• Деякі дослідження показали, що використання дексмедетомідину пов'язане з меншою кількістю делірію, коротшим терміном перебування у відділенні інтенсивної терапії та скороченням часу до екстубації (8-13), але ці результати не були універсальними (10). 

• Порівняно з пропофолом та мідазоламом, при будь-якому рівні седації дексмедетомідин покращує здатність пацієнтів повідомляти про біль (8,11). У всіх цих дослідженнях було виявлено, що брадикардія у пацієнтів, які приймають дексмедетомідин, була значно гіршою порівняно з бензодіазепінами або пропофолом. 

Клінічні дані – Біль. 

• Субседативні дози дексмедетомідину використовувалися як знеболювальний засіб, хоча контрольованих клінічних випробувань, що досліджували б саме це застосування, не проводилося. 

• У двох клінічних випадках у пацієнтів із сильним, рефрактерним болем при раку було виявлено, що тимчасове застосування (~3-6 днів) дексмедетомідину у дозі 0,2-0,6 мкг/кг/год значно зменшило біль у пацієнта, водночас досліджувалися альтернативні методи знеболювання (1,14). 

• Також була опублікована цікава серія випадків, що описує застосування дексмедетомідину при підозрі на опіоїдну гіпералгезію 

• У цій серії випадків пацієнтів, які приймали високі дози опіоїдів, з підозрою на ОІГ, перевели до відділення інтенсивної терапії, якщо вони ще там не перебували, і їм вводили дексмедетомідин зі швидкістю 0,2-0,7 мкг/кг/год протягом 2-7 днів. Одночасно з початком інфузії дози опіоїдів зменшували, і в середньому дози опіоїдів пацієнтів зменшували приблизно на 70% з, очевидно, рівним або кращим знеболювальним ефектом. 

• Автори зазначають, що вони підозрюють, що дексмедетомідин «перезавантажує» чутливість до опіоїдів», хоча справжній механізм дії цього ефекту, якщо він взагалі існує, не визначено. 

Клінічні дані – симптоми наприкінці життя.      

• З огляду на спостереження, що пацієнти, які отримували седацію дексмедетомідином, залишаються більш збудливими та інтерактивними порівняно з пацієнтами, які отримували седацію бензодіазепінами, існує інтерес до використання дексмедетомідину для лікування делірію, а також для забезпечення седації, анксіолізу та аналгезії у пацієнтів з тяжкими симптомами ближче до кінця життя, уникаючи при цьому необхідності глибокої седації пацієнтів до непритомності (див. 

• Одна серія випадків показала певний успіх цієї практики (15). У цій серії використовувалися болюсні ін'єкції 1 мкг/кг, а потім інфузії 0,2-0,6 мкг/кг/год протягом 5-48 годин. 

• Триває пілотне дослідження для подальшого вивчення цього використання дексмедетомідину (16), але наразі немає додаткових даних, які б могли допомогти клініцистам. 

Резюме 

Дексмедетомідин – це унікальний седативний засіб, і існує інтерес до його використання як знеболювального засобу та для контролю симптомів наприкінці життя. 

Його вартість, необхідність ретельного моніторингу під час застосування (включаючи, для більшості установ, моніторинг у відділенні інтенсивної терапії) та відсутність контрольованих клінічних випробувань наразі забороняють будь-які рекомендації щодо його використання поза межами відділення інтенсивної терапії. 

References

1. Roberts SB, Wozencraft CP, Coyne PJ, Smith TJ.  Dexmedetomidine as an adjuvant analgesic for intractable cancer pain.  J Palliat Med. 2011;14:371-3.

2. Roukonen E, Parviainen I, Jakob S, et al. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2009;35:282-90

3. Belgrade M, Hall S. Dexmedetomidine Infusion for the Management of Opioid-Induced Hyperalgesia.  Pain Med. 2010:1-8. 

4. Precedex [package insert]. Lake Forest, IL: Hospira, Inc; 2012

5. Gertler R, Brown HC, Mitchell DH, Silvius EN. Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent.  BUMC Proceedings. 2001;14:13-21

6. Venn RM, Hell J, Grounds MR. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care.  Crit Care.  2000;4:302-8.

7. Ebert T, Hall JE, Barney JA, Uhrich TD, Colinco MD.  The Effects of Increasing Plasma Concentrations of Dexmedetomidine in Humans.  Anesthesiology.  2000;93:382-94

8. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM et al. Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation: Two Randomized Controlled Trials.  JAMA. 2012;307(11):1151-60

9. MacLearen R, Preslaski CR, et al.  A randomized, double-blind pilot study of edexmedetomidine versus midazolam for intensive care unit  sedation. J Intensive Care Med 2015; 30:167-175.

10. Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, Hammond N et al.  Prevalence of Delirium with Dexmedetomidine Compared with Morphine Based Therapy after Cardiac Surgery.  Anesthesiology.  2009;111:1075-84

11. Tan JA, Ho KM.  Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis.  Intensive Care Med. 2010;36:926-39

12. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM et al.  Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients: A Randomized Trial.  JAMA.  2009;301(5):489-99

13. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL et al.  Effect of Sedation with Dexmedetomidine vs Lorazepam on Acute Brain Dysfunction in Mechanically Ventilated Patients: The MENDS Randomized Controlled Trial.  JAMA.  2007;298(22):2644-53

14. Hilliard N, Brown S, Mitchinson S. A case report of dexmetetomidine used to treat intractable pain and delirium in a tertiary palliative care unit. Pall Med 2015; 29:278-281.

15. Soares LG, Naylor C, Martins MA, Peixoto G.  Letter: Dexmedetomidine: A New Option for Intractable Distress in the Dying.  J Pain Symptom Manage.  2002;24(1):6-8

16. Hillard NK, Brown SB. Pilot Study Comparing Treatment With Dexmedetomidine to Midazolam for Symptom Control in Advanced Cancer Patients. In: ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2000- [cited 2013 Jul 9]. Available from: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01687751?term=dexmedetomidine+palliative&rank=1.  NLM Identifier: NCT01687751.

17. Buck ML.  Dexmedetomidine for Sedation in the Pediatric Intensive Care Setting. Pediatr Pharm. 2006;12(1).  http://www.medscape.com/viewarticle/524752_9.  Accessed July 28, 2013. 

18. Friedberg BL.  Propofol in Office-Based Plastic Surgery. Semin Plast Surg.  2007:21(2): 129-32.