Асцит

У черевній порожнині здорової людини завжди присутня рідина. У нормі її не більше 150 мл. За добу її виробляється до 1,5 літра, але вона всмоктується і не накопичується. 

Однак при деяких захворюваннях кількість рідини збільшується — вона починає вироблятися в надмірній кількості або перестає всмоктуватися. 

Що таке асцит? 

Асцит — це скупчення вільної рідини в черевній порожнині. 

Причини можуть бути різні: найчастіше це онкологія, хронічна серцева недостатність, цироз печінки або захворювання нирок. 

При онкології розвиток асциту найчастіше провокує метастатичне ураження очеревини, яке викликає надлишкове вироблення рідини і/або порушує її зворотне всмоктування. Є ще одна причина асциту при цирозі. У нормі печінка синтезує білки, які допомагають утримувати рідину всередині судини. 

При ураженні печінки ця функція страждає, і рідина легше просочується через стінки судин. При хронічній серцевій недостатності відбувається застій крові у великому колі кровообігу, в судинах виникає підвищений тиск і рідина з них просочується в черевну порожнину. Також при даній патології відбувається затримка натрію в організмі, що теж сприяє розвитку набряків. 

При захворюваннях нирок відбувається надмірне виведення білків з сечею (протеїнурія). Втрата білка призводить до того, що рідка частина крові не утримується в судинах і просочується через їх стінки.

ВАЖЛИВО

Асцит свідчить про погіршення стану і прогресування хвороби. На ранніх етапах захворювання рідина в черевній порожнині накопичуватися не буде. 

Це трапляється тільки на пізніх стадіях хвороби, коли можливості організму до компенсації вичерпані. Які асцити бувають? 

Асцити поділяють на ненапружені та напружені.

• Малий або помірний асцит (ненапружений) — це стан, коли всередині черевної порожнини рідина вже накопичилася, але цього недостатньо для призначення процедури видалення асциту: немає ознак напруги, черевна стінка м'яка, податлива при пальпації — «продавлюється». 

• У такому випадку евакуація рідини хірургічним шляхом (лапароцентез) не застосовується через високий ризик травмувати внутрішні органи, оскільки при ненапруженому асциті відстань між внутрішніми органами і передньою черевною стінкою недостатня для проведення маніпуляції через невеликий прошарок рідини між ними.

• При напруженому асциті живіт сильно збільшується, шкіра туго натягнута, блищить, може відбуватися випинання пупка, як при вагітності. При пальпації передньої черевної стінки відчувається великий опір, який створюється за рахунок тиску рідини зсередини. У кількісному вираженні напруженим асцитом стає при скупченні рідини орієнтовно понад 7 літрів, але всі люди різні: статура, параметри, конституція тіла, розмір черевної порожнини. 

Тому лікарі не орієнтуються на об'єм рідини: вони проводять УЗД черевної порожнини, оглядають і пальпують живіт. 

У людини з невеликим зростом і астенічною статурою асцит може бути напруженим і при скупченні 5 літрів рідини. При цьому у людини високого зросту з гіперстеничною статурою і 10 літрів вільної рідини можуть не давати ознак напруженого асциту

Характерні симптоми з'являються при напруженому асциті: великий живіт з випираючим, як у вагітних жінок, пупком, відчуття розпирання в животі і тиску на шлунок, тягнучий біль в животі, задишка, проблеми з прийомом їжі через тиск рідини на шлунок — відрижка, нудота або навіть блювота, обмеження фізичної активності. 

• Накопичення рідини призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і відтискання діафрагми в грудну порожнину. В результаті значно обмежуються дихальні рухи легенів (аж до розвитку дихальної недостатності), порушується діяльність серця, підвищується опір кровотоку в органах черевної порожнини, функції яких також порушуються. 

• При тривалому асциті порушується відтік лімфи з нижніх кінцівок і органів черевної порожнини, виникає набряк нижніх кінцівок. Люди відзначають значне наростання загальної слабкості. 

Чи варто бити на сполох? Коли? 

• Асцит не виникає за один день, рідина накопичується поступово. 

• Людина може навіть не помічати цього, думати, що набирає вагу. З

• азвичай підозри з'являються, коли виникає специфічна симптоматика: збільшений живіт, відчуття розпирання в животі і тиску на шлунок, тягнучий біль в животі, задишка, відрижка, нудота або навіть блювота, обмеження фізичної активності, набряки нижніх кінцівок, загальна слабкість.

• Якщо людина помітила у себе ознаки асциту, потрібно звернутися до лікаря і зробити УЗД черевної порожнини: далі лікар дасть рекомендації і розповість, чи потрібно видаляти асцит оперативним шляхом. 

Якщо людина систематично спостерігається у лікаря, то асцит може бути виявлений при планових інструментальних обстеженнях (УЗД, КТ), при огляді. 

• Лікар при необхідності призначить додаткові обстеження і дасть рекомендації. ВИДАЛЕННЯ АСЦИТУ Як видаляють асцит? 

• Для лікування ненапруженого асциту можуть бути призначені сечогінні препарати, які найбільш ефективні у випадках асциту, що виникли внаслідок хронічної серцевої недостатності або цирозу печінки. 

• Однак слід пам'ятати, що існують рефрактерні, тобто стійкі до сечогінної терапії асцити, коли застосування медикаментів не дає позитивного ефекту. При тривалому, безконтрольному застосуванні діуретиків у хворого розвиваються водно-електролітні порушення, зневоднення, падає артеріальний тиск. При асциті онкологічної природи сечогінні засоби найчастіше неефективні. 

• При напруженому асциті лікарі проводять лапароцентез: під місцевою анестезією виконується прокол передньої черевної стінки і евакуюється рідина. 

• Частота проведення процедури залежить від того, як швидко накопичується рідина, від наявної патології та ступеня її прогресування. 

• У когось напружений асцит може знову виникати через кілька місяців, у когось — за тиждень/місяць. 

При асцитах, причиною яких є хронічна серцева недостатність або цироз печінки, сечогінні призначаються і після хірургічного видалення рідини, якщо дозволяє стан людини. 

Як проходить процедура?

• При наявності клінічної картини напруженого асциту проводиться УЗД черевної порожнини — для оцінки рівня вільної рідини і визначення найбільш безпечної точки для проколу передньої черевної стінки. 

• З людиною розмовляють: пояснюють їй принцип запланованої маніпуляції, можливі, як і при будь-якому інвазивному втручанні, ризики. 

• Після чого, у разі згоди на маніпуляцію, людина підписує інформовану згоду на втручання. Якщо людина дієздатна, вона повинна підписати документ сама, якщо ні, то це робить її офіційний представник.

Область запланованої пункції передньої черевної стінки обробляється розчином антисептика і далі пошарово за допомогою шприца об'ємом 5-10 мл знеболюється розчином місцевого анестетика (лідокаїн, новокаїн — якщо у хворого є алергія на ці препарати, повідомте лікаря!). 

• Одночасно проводиться контроль за місцезнаходженням голки — при входженні в черевну порожнину в шприці з'являється асцитична рідина.Потім довгою порожнистою голкою — або спеціальним інструментом — стилетом з троакаром, залежно від обраного для маніпуляції обладнання, — лікар проколює передню черевну стінку в раніше наміченій точці і проникає в черевну порожнину, отримуючи потік рідини по голці. Через голку в черевну порожнину проводиться пластиковий катетер, а сама голка витягується. 

• Пластиковий катетер підшивається до шкіри, щоб він не змістився або не випав. По катетеру відтік рідини йде в вакуумний пакет, приєднаний до нього (для кращого відтоку пакет повинен знаходитися нижче рівня ліжка — на підлозі або прикріплений до бортика ліжка).

• Найбільш сприятливим є дробове видалення рідини — по 3-4 літри на день, так як це допоможе уникнути різкого падіння тиску всередині черевної порожнини. 

• Дренаж в черевній порожнині знаходиться протягом декількох днів, оскільки він фіксований до шкіри за допомогою шва — можна повертатися, їсти, рухатися, трубка нікуди не дінеться. 

• Місце проколу необхідно раз на день обробляти антисептиком, закривати асептичною пов'язкою. 

• Зазвичай дренаж не викликає больових відчуттів, в перший вечір після пункції може бути несильний біль в зоні проколу черевної стінки, тоді, якщо немає планової знеболюючої терапії, можна прийняти знеболююче з групи НПЗЗ (за відсутності протипоказань). 

• Але дренажна трубка може зачіпати очеревину, яка вистилає передню черевну стінку зсередини і внутрішні органи, а це в свою чергу може викликати дискомфорт. 

• Після видалення асциту дренаж з черевної порожнини витягується. На область проколу можна накласти шов, щоб не просочувалася рідина, що залишилася.

•  Все «насухо» прибрати неможливо, так як рідина в залишковій кількості залишається в порожнині малого таза і між петель кишечника, до того ж її накопичення не зупиняється після проведеного лапароцентезу. Якщо ж шов не був накладений, то через деякий час тканини «злипаються» і рідина перестає підтікати. 

• Якщо після видалення дренажу був накладений шов, то його потрібно обробляти розчином антисептика, міняти пов'язки раз на день, загоєння зазвичай відбувається за 7-10 днів. 

• Якщо шов не накладався, принцип догляду той самий, відмінність полягає в тому, що в перші добу-дві після видалення дренажу може бути потреба в більш частому зміні пов'язки через невелике підтікання рідини.Бувають складні для евакуації асцити: рідина може мати гелеподібний характер, неоднорідну структуру, що може закупорити дренаж або в рідкісних випадках рідина може зовсім не надходити по дренажу через свою надмірну в'язкість. 

• У разі закупорки дренажу лікар промиває його стерильним фізіологічним розчином для відновлення відтоку