Трициклічні антидепресанти при болю

Трициклічні антидепресанти (ТЦА) – це клас препаратів, здебільшого розроблених як антидепресанти, але також використовуваних, здебільшого не за призначенням, за аналгетичними показаннями, при таких станах як:

• постгерпетичною невралгією
• діабетичною нейропатією (ДН)
• фіброміалгія
• болем у спині
• болем, пов’язаним із раком.

Амітриптилін – найбільш добре вивчений ТЦА для лікування болю. Такі ТЦА як доксепін, іміпрамін, нортриптилін і дезипрамін також використовували як анальгетики.

Механізм дії

ТЦА чинять аналгетичну дію за допомогою інгібування зворотного захоплення норадреналіну і серотоніну в центральній нервовій системі. Це на додаток до їхнього антидепресивного ефекту, який допомагає зі сприйняттям і очікуванням болю .

ТЦА поділяються:

• вторинні (нортриптилін, дезипрамін)
• третинні (амітриптилін, іміпрамін) аміни.

Вторинні аміни мають меншу антигістамінну та антихолінергічну активність, ніж третинні аміни. Хоча антигістамінні та антихолінергічні ефекти можуть бути бажаними для людей із проблемами сну, вони збільшують ризик делірію.

Загалом, третинних амінів особливо слід уникати у пацієнтів із ризиком делірію (наприклад, вік >65 років, когнітивні порушення).

Дані клінічних випробувань

Найнадійніші дані, що підтверджують ефективність аналгетичного застосування ТЦА, були отримані у пацієнтів з неонкологічним невропатичним болем.

Постгерпетична невралгія: кілька досліджень продемонстрували аналгетичну ефективність амітриптиліну та нортриптиліну. Однак додаткові рандомізовані дослідження показують, що аналгетична ефективність амітриптиліну і нортриптиліну не перевершує габапентин і прегабалін, а габапентин і прегабалін можуть переноситися краще (14,15).

Діабетична нейропатія: рандомізовані, сліпі, плацебо-контрольовані перехресні випробування показали, що амітриптилін і дезипрамін є ефективними анальгетиками. Немає чітких доказів того, що ТЦА покращують якість життя пацієнтів із DN, і, крім того, порівняльних даних недостатньо, щоб рекомендувати ТЦА порівняно з іншими відомими анальгетиками DN, такими як дулоксетин і венлафаксин.

Фіброміалгія: приблизно 30-47 % пацієнтів повідомляють про помірне поліпшення болю при застосуванні амітриптиліну, однак подальші дані свідчать про те, що ефект цього лікування слабшає через кілька місяців і може не перевершувати інші антидепресанти, НПЗП, фізичні вправи або фізіотерапію.

Хронічний біль у спині: метааналіз показав, що ТЦА разом з іншими антидепресантами можуть мати невелике, але значуще зниження хронічного м’язово-скелетного болю. Однак у цьому метааналізі ТЦА не були пов’язані зі значними поліпшеннями функціональних можливостей.

Біль, пов’язаний з раком: було показано, що амітриптилін зменшує нейропатичний біль, спричинений раком грудей, але його застосування обмежене його антихолінергічним побічним ефектом. Нортриптилін зазвичай замінює амітриптилін у разі нейропатичного болю, пов’язаного з раком; однак, про його ефективність відомо менше. Полоскання рота доксепіном може зменшити біль, спричинений мукозитом, викликаним лікуванням раку .

Дозування препаратів

• Амітриптилін: почніть з 10 мг перед сном і титруйте щотижня до досягнення ефекту залежно від переносимості; максимальна доза 150 мг на день. Уникайте у літніх пацієнтів через антихолінергічні побічні ефекти.
• Нортриптилін: почніть з 10 мг/день, збільшуйте дозу щотижня на 10-25 мг залежно від відповіді та переносимості; максимальна доза 75-150 мг на день.
• Дезипрамін: почніть з 25 мг/день, дозу можна збільшити до 200 мг/день протягом кількох тижнів.
• Іміпрамін: початкова доза 50 мг перорально перед сном, титрувати до 150 мг/день (25).
• Доксепін: 25 мг водної суспензії 5 мг/мл, що містить 0,1% спирту та сорбіту, полоскати впродовж однієї хвилини, потім спльовувати кожні 4 години в міру необхідності, може зменшити біль, спричинений мукозитом, спричинений променевою терапією.
• У пацієнтів >65 років: максимальна доза вторинних амінів становить половину звичайної максимальної дози. Знову ж таки, третинні аміни відносно протипоказані для цієї групи пацієнтів.
• Ризик серйозної токсичності збільшується в усіх вікових групах зі збільшенням дози.

Терапевтичний ефект ТЦА при лікуванні болю зазвичай настає протягом шести тижнів і при нижчих дозах, ніж при призначенні ТЦА при депресії.

Побічні ефекти та протипоказання

• Антихолінергічні побічні ефекти включають сухість у роті, ортостатичну гіпотензію, запор, делірій та затримку сечі (26). Ці побічні ефекти можна зменшити, почавши з низьких доз перед сном і повільно титруючи дозу.
• ТЦА відносно протипоказані пацієнтам із тяжкими захворюваннями серця через підвищену внутрішньошлуночкову та атріовентрикулярну провідність і подовження інтервалу QT (24).
• Слід дотримуватися обережності при сумісному призначенні з іншими серотонінергічними препаратами (наприклад, СІЗЗС) через ризик розвитку серотонінового синдрому.

Резюме

• Існує помірний рівень доказів того, що ТЦА забезпечують полегшення болю при багатьох поширених станах невропатичного болю. Побоювання з приводу антихолінергічних побічних ефектів обмежують його використання.
• Для молодих пацієнтів із хронічним невропатичним болем та/або супутньою депресією чи безсонням можна розглянути ТЦА.

Джерела

1. Pilowski I, Hallett EK, Bassett DL, et al. A controlled trial of amitriptyline in the treatment of chronic pain.
2. Jaeschke R, Adachi J, Guyatt G, et al. Clinical utility of amitriptyline in fibromyalgia: results of 23 randomized controlled trials
3. Ragozzino MW, Melton LJ 3rd, Kurland LT, et al. A population-based study of shingles and its outcomes.
4. Magni G, Conlon P, Arcey D. Tricyclic antidepressants in the treatment of cancer pain: a review.
5. Dubner R., Bennett G.J. Spinal and trigeminal mechanisms of nociception. Annu Rev Neurosci.
6. Basbaum AI, Fields HL. Endogenous mechanisms of pain control: review and hypothesis. Ann Neurol.
7. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for the treatment of chronic non-cancer pain.
8. Syndrap S, Jensen T. Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy.
9. Finnerup NB, Otto M, et al. An algorithm for the treatment of neuropathic pain: an evidence-based proposal.
10. Translated with DeepL.com (free version)