Трициклічні антидепресанти при болю

Амітриптилін - найбільш добре вивчений ТЦА для лікування болю. Такі ТЦА як доксепін, іміпрамін, нортриптилін і дезипрамін також використовували як анальгетики. 

Механізм дії

ТЦА чинять аналгетичну дію за допомогою інгібування зворотного захоплення норадреналіну і серотоніну в центральній нервовій системі. Це на додаток до їхнього антидепресивного ефекту, який допомагає зі сприйняттям і очікуванням болю . 

ТЦА поділяються:

•  вторинні (нортриптилін, дезипрамін) 

• третинні (амітриптилін, іміпрамін) аміни. 

Вторинні аміни мають меншу антигістамінну та антихолінергічну активність, ніж третинні аміни . Хоча антигістамінні та антихолінергічні ефекти можуть бути бажаними для людей із проблемами сну, вони збільшують ризик делірію.

Загалом, третинних амінів особливо слід уникати у пацієнтів із ризиком делірію (наприклад, вік >65 років, когнітивні порушення). 

Дані клінічних випробувань 

Найнадійніші дані, що підтверджують ефективність аналгетичного застосування ТЦА, були отримані у пацієнтів з неонкологічним невропатичним болем.

Постгерпетична невралгія: кілька досліджень продемонстрували аналгетичну ефективність амітриптиліну та нортриптиліну. Однак додаткові рандомізовані дослідження показують, що аналгетична ефективність амітриптиліну і нортриптиліну не перевершує габапентин і прегабалін, а габапентин і прегабалін можуть переноситися краще (14,15). 

Діабетична нейропатія: рандомізовані, сліпі, плацебо-контрольовані перехресні випробування показали, що амітриптилін і дезипрамін є ефективними анальгетиками. Немає чітких доказів того, що ТЦА покращують якість життя пацієнтів із DN, і, крім того, порівняльних даних недостатньо, щоб рекомендувати ТЦА порівняно з іншими відомими анальгетиками DN, такими як дулоксетин і венлафаксин.

Фіброміалгія: приблизно 30-47 % пацієнтів повідомляють про помірне поліпшення болю при застосуванні амітриптиліну, однак подальші дані свідчать про те, що ефект цього лікування слабшає через кілька місяців і може не перевершувати інші антидепресанти, НПЗП, фізичні вправи або фізіотерапію.

Хронічний біль у спині: метааналіз показав, що ТЦА разом з іншими антидепресантами можуть мати невелике, але значуще зниження хронічного м'язово-скелетного болю. Однак у цьому метааналізі ТЦА не були пов'язані зі значними поліпшеннями функціональних можливостей.

Біль, пов'язаний з раком: було показано, що амітриптилін зменшує нейропатичний біль, спричинений раком грудей, але його застосування обмежене його антихолінергічним побічним ефектом. Нортриптилін зазвичай замінює амітриптилін у разі нейропатичного болю, пов'язаного з раком; однак, про його ефективність відомо менше. Полоскання рота доксепіном може зменшити біль, спричинений мукозитом, викликаним лікуванням раку .

Дозування препаратів

• Амітриптилін: почніть з 10 мг перед сном і титруйте щотижня до досягнення ефекту залежно від переносимості; максимальна доза 150 мг на день. Уникайте у літніх пацієнтів через антихолінергічні побічні ефекти.

• Нортриптилін: почніть з 10 мг/день, збільшуйте дозу щотижня на 10-25 мг залежно від відповіді та переносимості; максимальна доза 75-150 мг на день.

• Дезипрамін: почніть з 25 мг/день, дозу можна збільшити до 200 мг/день протягом кількох тижнів.

• Іміпрамін: початкова доза 50 мг перорально перед сном, титрувати до 150 мг/день (25).

• Доксепін: 25 мг водної суспензії 5 мг/мл, що містить 0,1% спирту та сорбіту, полоскати впродовж однієї хвилини, потім спльовувати кожні 4 години в міру необхідності, може зменшити біль, спричинений мукозитом, спричинений променевою терапією.

• У пацієнтів >65 років: максимальна доза вторинних амінів становить половину звичайної максимальної дози. Знову ж таки, третинні аміни відносно протипоказані для цієї групи пацієнтів.

• Ризик серйозної токсичності збільшується в усіх вікових групах зі збільшенням дози.

Терапевтичний ефект ТЦА при лікуванні болю зазвичай настає протягом шести тижнів і при нижчих дозах, ніж при призначенні ТЦА при депресії.

Побічні ефекти та протипоказання 

• Антихолінергічні побічні ефекти включають сухість у роті, ортостатичну гіпотензію, запор, делірій та затримку сечі (26). Ці побічні ефекти можна зменшити, почавши з низьких доз перед сном і повільно титруючи дозу. 

• ТЦА відносно протипоказані пацієнтам із тяжкими захворюваннями серця через підвищену внутрішньошлуночкову та атріовентрикулярну провідність і подовження інтервалу QT (24). 

• Слід дотримуватися обережності при сумісному призначенні з іншими серотонінергічними препаратами (наприклад, СІЗЗС) через ризик розвитку серотонінового синдрому.

Резюме 

• Існує помірний рівень доказів того, що ТЦА забезпечують полегшення болю при багатьох поширених станах невропатичного болю. Побоювання з приводу антихолінергічних побічних ефектів обмежують його використання.

•  Для молодих пацієнтів із хронічним невропатичним болем та/або супутньою депресією чи безсонням можна розглянути ТЦА.

Джерела

1. Pilowski I, Hallett EK, Bassett DL, et al. A controlled trial of amitriptyline in the treatment of chronic pain. 

2. Jaeschke R, Adachi J, Guyatt G, et al. Clinical utility of amitriptyline in fibromyalgia: results of 23 randomized controlled trials 

3. Ragozzino MW, Melton LJ 3rd, Kurland LT, et al. A population-based study of shingles and its outcomes. 

4. Magni G, Conlon P, Arcey D. Tricyclic antidepressants in the treatment of cancer pain: a review.  

5. Dubner R., Bennett G.J. Spinal and trigeminal mechanisms of nociception. Annu Rev Neurosci. 

6. Basbaum AI, Fields HL. Endogenous mechanisms of pain control: review and hypothesis. Ann Neurol. 

7. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for the treatment of chronic non-cancer pain.  

8. Syndrap S, Jensen T. Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. 

9. Finnerup NB, Otto M, et al. An algorithm for the treatment of neuropathic pain: an evidence-based proposal.  

10. Translated with DeepL.com (free version)

Тематичні матеріали

Ви можете допомогти нашій службі, будемо вдячні за будь-яку допомогу 🎉 

(вибрати варіант, що вам підходить🥳)

1. Допомогти витратними матеріалами або ліками 🚑

2. Перевести будь яку суму за посиланням https://send.monobank.ua/4mrwP35wc1 ❤️

3. Перевести будь яку суму з-за кордону на рахунок в PayPal luckytrials@gmail.com💯

4. Поділитися інформацією про нашу службу - переслати посилання https://linktr.ee/palliumua