Гіподермокліз або гідратація у паліативних хворих

Гіподермокліз

Поповнення дефіциту рідини в кінці життя, аргументи за і проти, процедура гіподермоклізу, її переваги та недоліки.

Водний баланс є невід'ємним компонентом оцінки нутритивного балансу та харчової поведінки пацієнта.

•  Зневоднення у пацієнтів паліативного профілю може проявлятися підвищенням температури тіла, зниженням артеріального тиску, прискореним пульсом і диханням, головним болем, спрагою і сухістю слизових оболонок, зменшенням ваги, зміною кольору сечі до темно-жовтого і рідкісним сечовипусканням. 

• У разі зневоднення необхідно приймати рішення про парентеральну гідратацію у вмираючих пацієнтів паліативного профілю. 

• Це не просте рішення, воно вимагає індивідуального підходу для кожного пацієнта. Коли показана парентеральна гідратація, лікарі стикаються з рішенням використовувати гіподермокліз або внутрішньовенну гідратацію.

За і проти гідратації

У центрі дискусії з приводу гідратації у невиліковно хворих пацієнтів - бажання підтримувати комфорт і уникати непотрібних неприємних для пацієнта процедур. Немає ніяких сумнівів в тому, що смертельно хворим пацієнтам для підтримки адекватної гідратації слід приймати рідину через рот якомога довше, якщо збережена здатність ковтати.

Прийняття медичних рішень про парентеральну гідратацію в умовах паліативної допомоги з використанням різних методів гідратації є одним із пріоритетних питань.

Аргументи проти гідратації:

• пацієнти в коматозному стані не відчувають симптомів дистресу;

• парентеральні рідини можуть продовжити процес вмирання;

• з меншою кількістю сечі менше необхідності у використанні катетеризації сечового міхура;

• з меншою кількістю шлунково-кишкової рідини може бути менше нудоти і блювоти;

• при меншій секреції дихальних шляхів може бути менше кашлю і набряку легенів;

• зневоднення може допомогти зменшити болісний набряк або асцит;

• зневоднення може бути «природним» знеболювальним засобом для полегшення процесу вмирання;

• парентеральне введення рідин може бути незручним, болючим для пацієнта (наприклад, голки/катетери) і обмежувати рухливість пацієнта

Аргументи за гідратацію:

• зневоднення може призвести до преренальної азотемії та накопичення метаболітів лікарських засобів (особливо опіоїдів), що може сприяти розвитку марення,

• міоклонусу та судом. Гідратація може запобігти цим симптомам у деяких пацієнтів, що призведе до підвищення комфорту;

• немає жодних доказів того, що рідини подовжують процес вмирання;

• в останні години життя пацієнта забезпечення гідратації може послабити занепокоєння його близьких, викликане припиненням медичних маніпуляцій. Гідратація створює у близьких пацієнта відчуття, що лікарі роблять все, щоб полегшити стан пацієнта.

Пацієнти або їхні родичі, які приймають рішення, можуть погодитися або відмовитися від гідратації на підставі відповідної інформації, отриманої від лікаря. Пацієнти та їхні сім'ї повинні приймати рішення, засновані на бажаннях і цілях пацієнта та його сім'ї.

Наявність конкретної мети у пацієнта (наприклад, прожити за будь-яку ціну ще кілька днів, щоб побачити свого онука, який народиться) може спонукати лікаря використовувати гідратацію як засіб для поліпшення стану пацієнта і, можливо, відстрочити смерть.

Симптоми, пов'язані із загальним надлишком води в організмі (наприклад, асцит, плеврит), можуть погіршуватися при введенні рідини. 

• Але потрібно пам'ятати, що гідратація може сприяти зменшенню проявів делірію у пацієнтів паліативного профілю.

• У разі сумнівів доцільно провести обмежену за часом гідратацію. 

• Таким чином, важливу роль відіграє взаємодія медичного персоналу, пацієнта та його сім'ї в питаннях прийняття рішення про застосування гідратації наприкінці життя пацієнта. 

• Вибір тактики паліативної медичної допомоги повинен стати частиною ефективного діалогу між лікарями, пацієнтами та їх родичами. 

• У реальності ефективна комунікація є найбільш важливою в забезпеченні прав пацієнта та його родичів на активну участь у прийнятті рішення в термінальній стадії хвороби.

Гіподермокліз: переваги та недоліки

• Коли рішення про необхідність проведення гідратації прийнято, необхідно вирішити питання про спосіб введення. Альтернативою катетеризації периферичної вени у ослаблених пацієнтів є гіподермокліз – методика корекції дефіциту рідини шляхом підшкірної інфузії. У підшкірну клітковину вводяться ізотонічні розчини з метою корекції легкої або помірної дегідратації, зокрема при хронічних станах, коли встановлення венозного доступу може бути утрудненим.

• Гіподермокліз широко використовувався для парентеральної гідратації в 1940-х і 1950-х роках, після чого він втратив популярність через розвиток побічних реакцій, ймовірно, пов'язаних з використанням гіпертонічних розчинів. Завдяки простоті використання і подальшим дослідженням, що демонструють його безпеку та ефективність, гіподермокліз став використовуватися більш широко. Наприклад, у США гіподермокліз є одним з основних методів, що використовуються в умовах геріатричної та паліативної допомоги. Метод широко використовується і в інших країнах світу.

• Ця менш інвазивна методика використовується і при введенні лікарських препаратів при наданні паліативної допомоги, зокрема для введення опіоїдів і протиблювотних засобів.

Однак, слід пам'ятати, що гіподермокліз використовується тільки для гідратації і не дозволяє задовольняти інші потреби в нутрієнтах.

Поповнення дефіциту рідини за допомогою гіподермоклізу має ряд переваг:

• є відносно безпечним і простим методом;

• вимагає менших сестринських зусиль;

• визнається економічно вигіднішим, ніж внутрішньовенне введення;

• викликає менш виражений дискомфорт і стрес у пацієнта;

• зводить до мінімуму ризик внутрішньосудинних інфекційних ускладнень;

• не вимагає іммобілізації кінцівки.

Гіподермокліз широко застосовують в будинках для літніх людей і в домашніх умовах, що дозволяє уникнути стресу, пов'язаного з госпіталізацією. Однак цю методику не можна використовувати, коли потрібно введення великих обсягів рідини протягом короткого часу або введення розчинів, що не містять електроліти, і гіпертонічних розчинів в невідкладних ситуаціях.

Головними недоліками методики підшкірного введення рідини є:

• обмежений обсяг рідини для введення не більше 1 літра на добу;

• утворення локального набряку;

• ризик інфікування в місці введення.

За даними літератури, частота цих ускладнень надзвичайно низька.

Також важливо пам'ятати, що гіподермокліз може бути технічно складним у пацієнтів з периферичними набряками і у пацієнтів з кахексією при відсутності підшкірної клітковини.

Пацієнти та їхні сім'ї можуть мати упереджену думку про більшу користь від внутрішньовенних введень, навіть якщо визнають незручності, пов'язані з введенням рідини у вену.

Зони для введення рідини при гіподермоклізі: найчастіше: верхня частина грудної клітки нижче ключиці, зовнішня поверхня стегна, ділянки вище або нижче лопатки, зовнішня поверхня плеча, черевна стінка. Кожне місце повинно мати підшкірну клітковину достатньої товщини.

Необхідне обладнання: голка-метелик 25G-27G, підготовка шкіри в зоні введення (обробка спиртом або йодом), стерильна пов'язка, розчин і система для внутрішньовенного введення.

Використання розчинів, що не містять електроліти (наприклад, 5% декстроза), не рекомендується через ризики, пов'язані з відшаруванням тканин.

Процедура

• Після дезінфекції зони для гіподермоклізу голка-метелик вводиться під шкіру під кутом 45 градусів. Формується петля з подовжувача для запобігання руху голки і подразнення тканин або випадкового випадання голки. Голка-метелик фіксується пов'язкою. Встановлюється швидкість введення 1-2 мл/хв.

• Деякі пацієнти можуть віддавати перевагу гідратації протягом ночі (наприклад, 100 мл/год) або переривчастим болюсам рідини (наприклад, по 500 мл). Важливо запитати пацієнта про його бажання та уподобання, щоб створити максимальний комфорт для пацієнта.

• У літературі немає певних даних про частоту зміни зони введення. Деякі лікарі змінюють тільки при наявності симптомів подразнення, ознак інфікування в зоні стояння катетера або зміщення голки, в той час як інші вибирають фіксований час (наприклад, кожні 3 або 7 днів) або об'єм рідини (наприклад, кожні 1,5 л).

Місцеві анестезуючі креми можуть бути рекомендовані при встановленні катетера, щоб зменшити дискомфорт, особливо у дітей.

При дискомфорті в місці введення або при необхідності більш високої швидкості поглинання рідини може бути використана рекомбінантна людська гіалуронідаза.

 Рекомбінантна людська гіалуронідаза - фермент, який тимчасово лізує підшкірний інтерстиціальний простір, щоб сприяти дифузії рідини. Дослідження гіалуронідази в порівнянні з плацебо в рандомізованому дослідженні показали, що в групі з використанням гіалуронідази була більш висока доступна швидкість введення рідини, менший дискомфорт в місці введення і менша вираженість місцевих реакцій.

При застосуванні гіподермоклізу можуть розвиватися місцеві реакції, включаючи набряк, біль або еритему. Для запобігання небажаних реакцій можливе уповільнення швидкості введення, зміна зони для введення або використання гіалуронідази. 

Рідкісні ускладнення включають целюліт і потрапляння в судину. Системні ускладнення, такі як набряк легенів, можуть виникати при всіх типах парентеральної гідратації.

Не менш складним є питання про припинення гідратації у вмираючого пацієнта.

В останні дні життя хворі, як правило, повністю втрачають апетит і перестають пити. Родичів це дуже турбує.

 Однак фахівці вважають, що зневоднення в останні години життя не завдає страждань і може стимулювати виділення ендорфінів і анестезуючих речовин, які покращують самопочуття хворого.

• У даному випадку часто низький артеріальний тиск і слабкий пульс пов'язані з процесом вмирання, а не з зневодненням.

• Пацієнт, який не може приймати вертикальне положення, не відчуває запаморочення. При ретельному гігієнічному догляді та зволоженні ротової порожнини, порожнини носа і слизової оболонки очей можна не побоюватися, що хворий відчуває спрагу. 

• Парентеральне введення надмірної кількості рідини, особливо при значній гіпоальбумінемії, може призвести до перевантаження системи кровообігу з розвитком периферичних набряків і/або набряку легенів, викликати посилення задишки, кашлю і збільшення секреції слинних залоз і трахеобронхіального дерева. 

• Тому необхідно приймати рішення з близькими пацієнта, використовувати навички комунікації для вирішення питання про припинення гідратації.