Паліативна допомога при ВІЛ/СНІД

ВІЛ/СНІД, незважаючи на значні досягнення в антиретровірусній терапії (АРТ), залишається серйозною проблемою громадського здоров'я. 

• За останні десятиліття СНІД трансформувався із швидко прогресуючого летального захворювання в хронічний стан, що піддається лікуванню, особливо в індустріально розвинених країнах. 

• Однак навіть в епоху високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) ВІЛ/СНІД є причиною значної захворюваності та смертності. 

• У цьому контексті паліативна допомога стає невід'ємною частиною комплексного догляду за людьми, що живуть з ВІЛ (ЛЖВ). 

• Вона спрямована на досягнення найкращої якості життя пацієнтів та їхніх родин, які зіткнулися з невиліковним захворюванням, що загрожує життю 

Визначення та принципи паліативної допомоги при ВІЛ/СНІДі 

• Палліативна допомога — це підхід, що покращує якість життя пацієнтів та їхніх сімей, які зіткнулися з проблемами, пов'язаними із захворюванням, що загрожує життю, шляхом запобігання та полегшення страждань. 

• Вона фокусується на пацієнті та його родині, розглядаючи фізичні, інтелектуальні, емоційні, соціальні та духовні потреби. 

• Ключовими елементами є полегшення страждань – фізичних, психічних, душевних та соціальних. 

Прогностичні принципи    

• Певні фактори корелюють з гіршим прогнозом при захворюваннях, пов'язаних зі СНІДом: афроамериканці або представники змішаної раси, кількість опірних інфікувань, поганий функціональний та харчовий статус, анемія, розлад, пов'язаний із вживанням активних речовин, низький рівень CD4+ та високе вірусне навантаження ВІЛ (7-10).

• Для пацієнтів, які не отримують комбіновану антиретровірусну терапію (АРТ) з кількістю CD4 < 50 клітин/мм³ , виживання коливається від 12 до 27 місяців; ті, у кого кількість CD4+ < 20 клітин/мм³, мають медіану виживання 11 місяців (2).

• Багато пацієнтів помирають з ВІЛ або СНІДом, а не від них. В одному великому дослідженні, проведеному в лікарні, 78% смертей не були пов'язані зі СНІДом (11). Дивно, але ці смерті були більш тісно пов'язані з використанням комбінованої антиретровірусної терапії (АРТ), вищим рівнем CD4+ та пригніченим вірусним навантаженням ВІЛ (1).

• До рекомендацій, які можуть вказувати на те, що пацієнт має право на отримання допомоги з хоспісу, належать: 

• відсутність антиретровірусної терапії (АРТ), зниження працездатності (за шкалою паліативної ефективності <50%), кількість CD4+ <25 клітин/мкл та вірусне навантаження >100 000 копій/мл плюс лімфома ЦНС, синдром виснаження, спричинений СНІДом (втрата ваги >10%, не пов'язана з іншим захворюванням); комплекс Mycobacterium avium (MAC);

•  прогресуюча багатофокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ); 

• системна лімфома; 

• вісцеральна саркома Капоші, 

• ниркова недостатність за відсутності діалізу, 

• прогресуюча застійна серцева недостатність (наприклад, задишка у стані спокою), 

• криптоспоридійна інфекція або токсоплазмоз.

• Деякі експерти описали «ефект Лазаря», коли пацієнти зі СНІДом, здається, неминуче помирають, але після (відновлення) антиретровірусної терапії (АРТ) спостерігають різке одужання.

• Оскільки галузь ВІЛ-медицини швидко розвивається, рекомендується тісна співпраця з лікарем-спеціалістом щодо прогнозу та варіантів лікування.

Бюро ВООЗ з ВІЛ/СНІДу визначає паліативну допомогу як метод лікування, що оптимізує якість життя шляхом випереджальних активних дій, спрямованих на профілактику та лікування страждань, з використанням міждисциплінарного підходу протягом усього захворювання. 

• Паліативна допомога визнає життя і смерть природними процесами, не прискорюючи настання смерті, але й не подовжуючи страждання. 

• Вона має бути доступною з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції і тривати протягом усього захворювання, незалежно від доступу до АРТ.

•  Паліативні та терапевтичні підходи повинні здійснюватися комплексно за принципом «і те, і інше», а не «або-або 

Незлоякісні захворювання, пов'язані з ВІЛ.   

З початку 1990-х років не лише різко знизилася частота ОІ, але й 5-річна виживаність після ОІ, що визначає СНІД, становить 65% або вище (12). Нижче наведено прогностичні дані для найпоширеніших ОІ та захворювань, пов'язаних з ВІЛ, у порядку спадання частоти протягом 2000-2015 років:   

• Пневмоцистна пневмонія ​​(ПЦП): летальність 9,7-11,6%. До поганих прогностичних показників належать: вік >50 років, дихальна недостатність, госпіталізація до відділення інтенсивної терапії, анемія, низький рівень альбуміну, новий діагноз ВІЛ (13). Після успішного лікування ПЦП однорічна виживаність становить 94%, а 5-річна – 73% (14). 

• Синдром виснаження при СНІДі : 5-річна смертність становить 23% (15).

• Криптококовий менінгіт: 90-денна смертність становить 10-19%. 1-річна смертність становить 16-26%. Похилий вік, внутрішньочерепний тиск >25 см, позитивні посіви спинномозкової рідини після 2 тижнів терапії, криптококцемія та відсутність cART є факторами ризику смертності (16-19). 

• ВІЛ-асоційована деменція : річна виживаність становить близько 65% (19-20).

• Дисемінована інфекція MAC : медіана виживання 10 місяців; смертність у чотири рази вища, ніж у ВІЛ-позитивних пацієнтів з негативним MAC-запитом (15).

• Криптоспоридіальний ентерит : 5-річна виживаність становить 81% (3,21).

• Цитомегаловірусна хвороба, включаючи ретиніт: медіана виживання становить 13-35 місяців (22-23).

• Токсоплазмовий енцефаліт : 77-90% виживання протягом 12 місяців при застосуванні комбінованої антиретровірусної терапії (АРТ), причому більшість смертей настає протягом 6 місяців (19,24).

Ключові компоненти паліативної допомоги

1. Купірування болю: Біль є одним з найпоширеніших симптомів у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом. Його поширеність може сягати 52-71%. 

2. Причини болю різноманітні: специфічні опортуністичні інфекції, вплив ВІЛ на імунну систему, побічні ефекти ліків (включаючи АРТ), або неспецифічні ефекти хронічного захворювання. Біль поділяється на ноцицептивний (соматичний і вісцеральний) та нейропатичний. 

3. Незважаючи на високу частоту, біль часто діагностується і лікується недостатньо. ВООЗ рекомендує ступінчастий підхід до лікування болю («драбина знеболення»).

   • Ступінь 1 (легкий біль): Неопіоїдні анальгетики (парацетамол, НПЗП).

   • Ступінь 2 (помірний біль): Слабкі опіоїди (кодеїн, трамадол), можливо в поєднанні з неопіоїдними анальгетиками.

   • Ступінь 3 (сильний біль): Сильні опіоїди (морфін, фентаніл), можливо з ад'ювантами. Анальгетики слід призначати регулярно («за годинником»), а не за потребою, щоб запобігти появі болю. Дозування підбирається індивідуально. 

   • Ад'ювантні препарати (антидепресанти, протисудомні, кортикостероїди) особливо важливі при нейропатичному болю

Короткий опис больових синдромів при ВІЛ/СНІД

Больові синдроми, що зустрічаються при СНІД, різні за природою і походженням, про що говорилося вище. 

Найбільш поширені больові синдроми, досліджені на даний момент, включають: 

• болючу сенсорну периферичну нейропатію,

• біль при великій саркомі Капоші, 

• головний біль, 

• біль в порожнині рота і глотки, 

• біль в животі, біль в грудній клітці, артралгії і міалгії, а також болючі дерматологічні стани. 

Переконливо доведено, що у пацієнтів, які страждають на СНІД, широко поширений як нейропатичний біль (полінейропатії, радикулопатії), так і ноцицептивний (соматичний та/або вісцеральний) (Хьювітт із співавт., 1997)

Етіологію больових синдромів, що спостерігаються при ВІЛ-інфекції, можна поділити на три категорії: 

• викликані безпосередньо ВІЛ-інфекцією або наслідками імуносупресії; 

• викликані лікуванням СНІДу; 

• і не пов'язані зі СНІДом або його лікуванням.

Зокрема, розрізняють такі больові синдроми.

Болі, пов'язані з ВІЛ/СНІД

•ВІЛ-нейропатія;

•ВІЛ-мієлопатія;

•саркома Капоші;

•вторинні інфекції (кишечник, шкіра);

•спланхномегалія;

•артрит/васкуліт;

•міопатія/міозит.

Болі, пов'язані з терапією ВІЛ/СНІДу

•антиретровірусні препарати, противірусні препарати;

•протитуберкульозні препарати, засоби профілактики РСР;

•хіміотерапія (вінкристин);

•променева терапія;

•хірургічне лікування;

•процедури (бронхоскопія, біопсії).

Болі, не пов'язані зі СНІДом

•захворювання дисків;

•діабетична нейропатія.

За результатами проведених на даний момент досліджень, приблизно 45% випадків больових синдромів

безпосередньо пов'язані з ВІЛ-інфекцією або наслідками пригнічення імунної системи; від 15 до 30% є результатом

лікування ВІЛ/СНІДу або пов'язані з проведенням діагностичних процедур; решта 25–40% не пов'язані з ВІЛ-інфекцією або її

лікуванням.

👗Болі у жінок з ВІЛ/СНІДом

В одному дослідженні були отримані вказівки на те, що жінки, які страждають на СНІД, відчувають больові відчуття частіше, ніж чоловіки, які страждають на ВІЛ-інфекцію, при цьому інтенсивність болю у жінок дещо вища. 

Це може частково відображати той факт, що жінки з болями, пов'язаними зі СНІДом, не отримують адекватного лікування в два рази частіше, ніж чоловіки. 

У жінок із захворюванням на ВІЛ є унікальні больові синдроми гінекологічної природи, специфічно пов'язані з інфікуванням умовно патогенними мікроорганізмами, а також різними раковими захворюваннями органів малого таза і сечостатевої системи, а в одному дослідженні у жінок зі СНІДом була достовірно вища ймовірність постановки діагнозу радикулопатії та головного болю.

🧒Болі у дітей з ВІЛ/СНІД

Діти, які страждають на ВІЛ-інфекцію, також відчувають болі при таких станах:

•менінгіт і синусит (головні болі);

•середній отит;

•оперізуючий лишай;

•целюліт і абсцеси;

•кандидозний дерматит важкого ступеня;

•карієс зубів;

•кишкові бактеріальні інфекції (МАК і Cryptosporidium);

•гепатоспленомегалія;

•кандидоз слизової оболонки порожнини рота і стравоходу;

•спастичність, зумовлена енцефалопатією, що викликає

болісні м'язові спазми.

ІНШІ СТАНИ:

•діабетична невропатія;

•постгерпетична невралгія.

Переважно сенсорна невропатія при СНІДі

Найбільш поширеною є симетрична переважно сенсорна болюча периферична невропатія. Як правило, це пізній прояв, який найчастіше відзначається у пацієнтів зі СНІДом. Захворюваність на цей вид невропатії серед контингенту хоспісів варіює від 10 до 26%. Переважним симптомом приблизно у 60% пацієнтів є біль у підошвах стоп. Нерідкою є парестезія, яка зазвичай вражає тильну частину стопи і підошву. 

У більшості пацієнтів присутні прояви периферичної невропатії (найчастіше — це відсутність або зниження колінного рефлексу і підвищений поріг відчуття болю і вібрації), і в міру прогресування ознак симптоми часто

обмежуються тільки стопою. Хоча скарги пацієнтів носять переважно сенсорний характер, в електрофізіологічних дослідженнях було показано як сенсорне, так і моторне залучення.

• Імуноопосередковані невропатії

Гострий синдром Гійєна-Барре був описаний у зв'язку з сероконверсією (інфекція групи I), але може відбуватися в будь-який час. Як гострі, так і хронічні запальні демієлінізуючі поліневропатії є переважно моторно-пов'язаними, а сенсорні аномалії рідкісні. Множинний мононеврит проявляється сенсорним або моторним дефіцитом у проекції множинних спинальних, краніальних і периферичних нервів і може

прогресувати з переходом у хронічну запальну демієлінізуючу поліневропатію.

• Інфекційні невропатії

Полірадикулопатії (асоційовані з цитомегаловірусною інфекцією) часто супроводжуються корінцевими болями і мають характерний перебіг. Початок зазвичай носить підгострий характер, і дефіцит функцій на початку обмежується корінцями крижових або поперекових нервів. Уражаються як сенсорна, так і рухова

функції, і зазвичай на ранньому етапі відбувається залучення сфінктерів. Прогресування має невблаганний і безжальний характер.

Гаррісон із співавторами виявив три змінні величини, пов'язані з болем при оперізуючому лишаї: розмір загоєння ураження; розмір покриття струпами і кількість нових пухирців. За результатами їх дослідження значення вихідного болю було прогностичним фактором повернення до функціонування в повсякденному житті. Більш того, значення болю на момент обстеження і в термін один місяць було достовірним прогностичним фактором хронічного болю

Токсичні/пов'язані з харчуванням невропатії

У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією токсичні та пов'язані з харчуванням нейропатії відзначалися з наступних причин:

•алкоголь;

•вітамінна недостатність (B6, B12);

•протиретровірусні препарати (диданозин, зальцитабін, ставудин);

•противірусні препарати (фоскарнет);

•профілактика РCР (дапсон);

•протибактеріальні засоби (метронідазол);

•протитуберкульозні препарати (ізоніазид, рифампін, етіонамід);

•протипухлинні засоби (вінкристин, вінбластин).

Хворобливі невропатії залежно від стадії ВІЛ-інфекції

В цілому, тип нейропатії варіює залежно від стадії інфекції наступним чином:

• гостра або сероконверсійна фаза ВІЛ-захворювання асоціюється з мононевритами, плечовою плексопатією та гострою демієлінізуючою поліневропатією; J латентна (прихована) 

або безсимптомна фаза (CD4+ T лімфоцити > 500/мм3) характеризується гострими та хронічними демієлінізуючими поліневропатіями.

•перехідна фаза (200-500 клітин CD4+) ха рактеризується оперізуючим герпесом (лишаєм) та множинним мононевритом;

•пізня фаза захворювання на ВІЛ (<200 клітин CD4+) характеризується ВІЛ-переважаючою сенсорною поліневропатією, ЦВМ-невропатією, множинним мононевритом, автономною невропатією, мононевропатіями внаслідок менінгеальних захворювань і токсичними невропатіями, викликаними токсичною дією антиретровірусних препаратів

Ревматологічні больові синдроми

У дослідженнях, проведених групою меморіального комплексу

Слоана-Кеттерінга, більше 50% больових синдромів було класифіковано як ревматологічні за своєю природою, включаючи різні форми артриту, артропатії, артралгії, міопатії, міозиту та міалгії.

Артрит і артропатії

Біль при ВІЛ-інфекції асоціюється з декількома типами артриту і артропатії, включаючи:

•неспецифічні артралгії;

•реактивний артрит;

•псоріатичний артрит;

•ВІЛ-асоційований артрит;

•септичний артрит (рідко).

Найчастіше зустрічається реактивний артрит або синдром Рейтера. Гостра ВІЛ-інфекція може супроводжуватися поліартралгією у поєднанні з мононуклеозно-подібним захворюванням. 

Також існує синдром гострого сильного або перемежованого суглобового болю, який також називають ВІЛ-асоційованим болючим суглобовим синдромом і який часто вражає плечові та великі суглоби нижніх кінцівок.

У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією відзначали псоріаз і псоріатичний артрит. Артрит, як правило, зустрічається в поєднанні зі шкірними проявами псоріазу. 

О'Ніл і Шеррард висувають припущення що він може протікати за типом, який виявляється рефрактерним до звичайних видів лікування. Райнес із співавторами також описали ВІЛ-асоційований артрит, який, як правило, є олігоартритом, що уражає суглоби нижніх кінцівок. 

Септичний артрит відзначався у пацієнтів з ВІЛ внаслідок бактеріальних інфекцій та Cryptococcus neoformans і Sporothrix schenckii.

Міопатія та міозит

Пацієнти з ВІЛ часто відчувають м'язові болі. Описано кілька видів міопатії та міозиту:

•ВІЛ-асоційована міопатія або поліміозит;

•некротизуюча незапальна міопатія, пов'язана або не пов'язана із застосуванням зидовудину;

•піоміозит;

•мікроспоридіозний міозит.

Поліміозит може виникнути на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції; прийнято вважати, що він є результатом безпосереднього вірусного ураження м'язових клітин і клінічно проявляється підгострою слабкістю проксимальних м'язів і міалгією. У пацієнтів широко поширені електроміографічні прояви міопатії,

підвищений вміст креатинінкінази в сироватці крові і ознаки поліміозиту при біопсії.

Психосоціальна та духовна підтримка: 

Люди, що живуть з ВІЛ/СНІДом, стикаються зі специфічними психосоціальними проблемами, включаючи стигму та дискримінацію. 

Поширеними є депресія, тривога, страх смерті, почуття провини. Паліативна допомога включає психологічну та духовну підтримку. 

Консультування, групи підтримки та залучення духовних наставників (за бажанням пацієнта) можуть значно полегшити емоційні страждання. Важливим аспектом є допомога у підготовці до смерті, обговорення страхів та бажань пацієнта, планування майбутнього для утриманців 

Підтримка родини та доглядальників: ВІЛ/СНІД впливає на всю родину. 

Догляд за хворим може бути виснажливим фізично та емоційно. 

Доглядальники, часто члени родини (включаючи літніх батьків або дітей), потребують навчання навичкам догляду, інформації про профілактику інфікування, емоційної та практичної підтримки. Важливою є підтримка після втрати близької людини. 

Інтеграція паліативної допомоги в сучасний догляд за ЛЖВ З розвитком АРТ ВІЛ-інфекція стала хронічним захворюванням, а тривалість життя ЛЖВ значно зросла. 

• Це змінює ландшафт паліативної допомоги. 

• Вона більше не розглядається лише як допомога в кінці життя, а як невід'ємна частина догляду протягом усього континууму хвороби. 

• Принципи паліативної допомоги – контроль симптомів, покращення якості життя, комунікація, підтримка – є критично важливими для забезпечення прихильності до АРТ, утримання в медичному догляді та управління хронічними супутніми захворюваннями (серцево-судинні, онкологічні, хвороби печінки та нирок), які стають все більш поширеними причинами смерті ЛЖВ. 

• "Догляд та підтримка" в сучасному розумінні (як визначено ЮНЕЙДС у 2016 р.) включає медичну, психосоціальну, фізичну, соціально-економічну допомогу, забезпечення харчуванням та юридичну підтримку, що тісно переплітається з концепцією паліативної допомоги. 

Висновок 

Паліативна допомога є невід'ємним компонентом всебічного догляду за людьми, що живуть з ВІЛ/СНІДом. 

Вона повинна надаватися паралельно з лікуванням, спрямованим на продовження життя, фокусуючись на полегшенні страждань та покращенні якості життя пацієнтів та їхніх родин на всіх етапах захворювання. Інтеграція принципів паліативної допомоги в національні стратегії боротьби з ВІЛ/СНІДом, покращення доступу до необхідних ліків та послуг, а також належне навчання медичних працівників та підтримка доглядальників є ключовими для забезпечення гідного життя та полегшення страждань ЛЖВ 

References 

1. Cowell A, Shenoi SV, Kyriakides TC, Friedland G, Bakarat. Trends in Hospital Deaths Among Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients During the Antiretroviral Therapy Era, 1995 to 2011. Journal of Hospital Medicine.2015; 10(9):608-614. 

2. Bhaskaran K, Hamouda O, Sannes M, Boufassa F, Johnson AM, Lambert PC, Porter K. Changes in the Risk of Death After HIV Seroconversion Compared With Mortality in the General Population. JAMA 2008; 300(1):51-59.

3. Djawe K, Buchacz K, Hsu L, Chen MJ, Selik RM, Rose C, Williams T, Brooks JT, Schwarcz. Mortality Risk After AIDS-Defining Opportunistic Illness Among HIV-Infected Persons – San Francisco, 1981-2012. Journal of Infectious Diseases, 2015:212:1366-1375.

4. Schwarcz L, Chen MJ, Vittinghoff E, Hsu L, Schwarcz. Declining incidence of AIDS-defining opportunistic illnesses: results from 16 years of population-based AIDS surveillance. AIDS. 2013; 27:597-605.

5. Lima VD, Lourenco L, Yip B, Hogg RS, Phillips P, Montaner JSG. AIDS incidence and AIDS- related mortality in British Columbia, Canada, between 1981 and 2013: a retrospective study. Lancet. 2015; 2:e92-97.

6. Fauci AS, Marston HD. Ending the HIV-AIDS Pandemic- Follow the Science. NEJM. 2015; 373(23):2197-2199.

7. An Q, Song R, Hernandez A, Hall HI. Trends and Differences Among Three New Indicators of HIV Infection Progression. Public Health Reports. 2015; 130: 468-474.

8. Lemly DC, Shepherd BE, Hulgan T, Rebeiro P, Stinnette S, Blackwell RB, Bebawy S, Kheshti A, Sterling TR, Raffanti SP. Race and Sex Differences in Antiretroviral Therapy Use and Mortality among HIV-Infected Persons in Care. Journal of Infectious Diseases. 2009. 199: 991-998.

9. Adih WK, Selik RM, Hu X. Trends in Diseases Reported on US Death Certificates That Mentioned HIV Infection, 1996-2006. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care. 2011; 10(1):5-11.

10. Grant PM, Komarow L, Sanchez A, Sattler FR, Asmuth DM, Pollard RB, Zolopa AR. Clinical and Immunologic predictors of Death After an Acute Opportunistic Infection: Results from ACTG A5164. HIV Clinical Trials. 2014; 15(4): 133-139.

11. Kim JH, Psevdos G, Gonzalez E, Singh S, Kilayko MC, Sharp V. All- Cause mortality in hospitalized HIV-infected patients at an acute tertiary care hospital with a comprehensive outpatient HIV care program in New York City in the era of highly active antiretroviral therapy (HAART). Infection. 2013; 41: 545-551.

12. Masur H, Read SW. Opportunistic Infections and Mortality: Still Room for Improvement. Journal of Infectious Diseases. 2015; 212: 1348-1350.

13. Miller RF, Huang L, Walzer PD. Pneumocystis Pneumonia Associated with Human Immunodeficiency Virus. Clinics in Chest Medicine. 2013; 34: 229-241.

14. Lopez-Sanchez, C, Falco V, Burgos J, Navarro J, Martin T, Curran A, Miguel L, Ocana I, Ribera E, Crespo M, Almirante B. Epidemiology and Long-Term Survival in HIV-Infected Patients with Pneumocystis jirovecii Pneumonia in the HAART Era. Medicine. 2015; 94(12): 1-8.

15. Scherzer R, Heymsfield SB, Lee D, Powderly WG, Tien PC, Bacchetti P, Shlipak MG, Grunfeld C. Decreased limb muscle and increased central adiposity are associated with 5-year all-cause mortality in HIV infection. AIDS 2011; 25(11): 1405-1414.

16. Brizendine KD, Baddley JW, Pappas PG. Predictors of Mortality and Differences in Clinical Features among Patients with Cryptococcosis According to Immune Status. PLoS ONE. 2013; 8(3): e60431.

17. Bratton EW, Husseini NE, Chastain CA, Lee MS, Poole C, Sturmer T, Juliano JJ, Weber DJ, Perfect JR> Comparison and Temporal Trends of Three Groups with Cryptococcosis: HIV- Infected, Solid Organ Transplant, and HIV-Negative/Non-Transplant. PLoS ONE 2012; 7(8): e43582.

18. Shun S, Mody CH. Cryptococcus. Proceedings of the American Thoracic Society. 2010; 7: 186-196.

19. Lanoy E, Guiguet M, Benata M, Rouveix E, Dhiver C, Poizot-Martin, I, Costaglioa D, Gasnault J. Survival after neuro AIDS. Neurology 2011; 76: 644-651.

20. Wright E. Neurocognitive Impairment and neuroCART. Current Opinions in HIV AIDS. 2011; 6:303-308.

21. O’Connor RM, Shaffie R, Kang G, Ward HD. Cryptosporidiosis in patients with HIV/AIDS. AIDS 2011; 25:549-560.

22. Jabs DA, Martin BK, Forman MS. Mortality associated with resistany cytomegalovirus among patients with cytomegalovirus retinitis and AODS. Opthalmology. 2010; 117(1): 128.

23. Kemper JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn JP, West SK, Tonascia J. Mortality risk for patients with cytomegalovirus retinitis and acquired immunodeficiency syndrome. Clinics in Infectious Diseases. 2003; 37: 1365-1373.

24. Hoffman C, Ernst M, Wolf E, Wolf E, Rosenkranz T, Plettenberg A, Stoehr A, Horst HA, Marienfeld K, Lange C. Evolving characteristics of toxoplasmosis in patients infected with human immunodeficiency virus-1: Clinical course and Toxoplasma gondii-specific immune responses. 2007; 13: 510-515.

25. Lima MA, Bernal-Cano F, Clifford DB, Gandhi RT, Koralnik IJ. Clinical outcome of long-term survivors of progressive multifocal leukoencephalopathy. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry. 2010; 81: 1288-1291.

26. Delbue S, Elia F, Carloni C, Tavazzi E, Marchioni E, Carluccio S, Signorini L, Novati S, Maserati R, Ferrante P. JC Virus Load in Cerebrospinal Fluid and Transcriptional Control Region Rearrangements May Predict the Clinical Course of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Journal of Cellular Physiology. 2012; 227: 3511-3517.

27. Casado JL, Corral I, Garcia J, Martinez-San Millian J, Navas E, Moreno A, Moreno S. Continued declining incidence and improved survival of progressive multifocal leukoencephalopathy in HIV/AIDS patients in the current era. European Journal of Clinial Microbiology and Infectious Diseases. 2014; 33: 179-187.