Управління кровотечею у онкологічного хворого з глибоким венозним тромбозом 

1. Які існують варіанти лікування анемії в паліативних умовах, коли корекційне втручання є недоречним або не може бути досягнуте? 

• Пацієнтам з онкологічними захворюваннями або довготривалими хронічними станами пероральне застосування препаратів заліза часто не впливає на рівень гемоглобіну (Hb). 

• Однак анемія з низьким рівнем феритину вказує на крововтрату; іноді це можна контролювати шляхом заміщення заліза, з очікуваним підвищенням Hb на 1-2 г/дл кожні три тижні. 

• Переливання крові часто використовують лікування першої лінії. У безсимптомних пацієнтів рівень гемоглобіну 8 г/дл і нижче часто використовується як довільний показник для переливання крові. 

• Пацієнтам, які мають симптоми анемії, переливання можна проводити незалежно від рівня Hb. Пацієнти з хронічною анемією переносять дуже низькі рівні Hb внаслідок фізіологічного зміцнення організму 

2 .Які можливі причини анемії при раку? 

Існує цілий ряд можливих причин. 

• Цитокіни пухлини можуть безпосередньо впливати на кістковий мозок, але поширена інфільтрація кісткового мозку і гематологічна злоякісність також можуть впливати на виробництво еритроцитів. Хіміотерапія та опромінення можуть призвести до пригнічення кісткового мозку. 

• Анемія може бути викликана втратою крові через кровотечу внаслідок гематемезису, епістаксису, мелени або кровохаркання. 

• Рак може спровокувати гемоліз або через аутоімунну реакцію, або через хронічну дисеміновану внутрішньосудинну коагулопатію 

3. Як можна лікувати мелену в паліативних умовах? 

• Слід розглянути можливість скерування пацієнта до лікарні швидкої допомоги для проведення ендоскопії.

•  Іноді можна скерувати пацієнта на артеріальну емболізацію або паліативну променеву терапію. Інгібітори протонної помпи, сукральфат, соматостатин або октреотид можуть бути використані як допоміжні засоби лікування. 

• Однак часто потрібні менш інвазивні підходи, такі транексамова кислота, амінокапронова кислота або талідомід. Транексамова кислота - це інгібітор плазміногену, який можна застосовувати перорально, ректально або у вигляді ін'єкцій. Вона демонструє ефективність у контролі кровотечі, а також знижує смертність від шлунково-кишкових кровотеч. Амінокапронова кислота інгібує активатори плазміногену, а також має антипластиновий ефект. 

• Використовується в усьому світі, але рідко у Великій Британії - є дані з США, що вона може корисною при шлунковокишкових кровотечах. 

• Талідомід має антиангіогенну дію на кровоносну судину пухлини, що використовується при кровотечах при раку шлунка, і було показано, що він зменшує кровотечу.  

4. Які фактори ризику розвитку венозного тромбозу? 

• Протромботичний стан присутній у багатьох раку внаслідок секреції прокоагулянтів у кров.

• Окрім венозного застою та пошкодження стінок кровоносних судин, рак сприяє утворенню нових кровоносних судин, однак ці судини є аномальними і порушують кровотік.

• Аномальні поверхневі ендотеліальні клітини спричиняють аномалії в стінках судин. 

• Пристрої для венозного доступу, такі як катетери для центрального венозного доступу та периферичні внутрішньовенні лінії, також переривають кровотік. Пухлини іноді стискають кровоносні судини ззовні, викликаючи турбулентність, або навіть інфільтрують кровоносні судини, спричиняючи їхню обструкцію та пошкодження. 

• Хіміотерапія підвищує ризик тромбоемболічних захворювань через зниження рівня антикоагулянтних білків С і S.3 

5. Як лікують венозну тромбоемболічну хворобу? 

• Венозний тромбоз вражає близько 15% онкологічних хворих.3Британське товариство гематологів рекомендує використовувати низькомолекулярні  низькомолекулярного гепарину (НМГ) у пацієнтів з венозною тромбоемболією, що ускладнює рак. 

• І варфарин, і НМГ ефективні, але демонструє кращий профіль безпеки, особливо щодо ризику кровотеч.

• Якщо антикоагулянтна терапія протипоказана, пацієнтам з тромбозом нижньої порожнистої вени можна використовувати фільтр нижньої порожнистої вени, однак важливо пам'ятати, що це не зменшує ризик утворення тромбів. 

• Антикоагуляція протипоказана у разі активної внутрішньочерепної кровотечі, попередньої тромбоцитопенії або коагулопатії. 

• Для пацієнтів, які мають венозний тромбоз з одночасною кровотечею, прийняття рішення про паліативне лікування може бути складним; багато користі можна отримати від обговорення з мультидисциплінарною командою 

5. Яка рекомендована тривалість лікування рецидивуючого венозного тромбозу у онкохворих в паліативних умовах? 

• Немає опублікованих даних, які б оцінювали застосування НМГ понад шість місяців. 

• Однак тромботичний ризик залишатиметься і, ймовірно, зростатиме у пацієнтів з невиліковним прогресуючим раком, тому є аргументи на користь тривалого застосування 

1. Посилання 1. Roberts SB, Coyne PJ, Smith TJ, Lyckholm LJ. Паліативне застосування амінокапронової кислоти для контролю шлунково-кишкових кровотеч верхніх відділів. J Pain Symptom Manage 2010; 40: e1-e3. 2. Bauditz J, Schachschal G, Wedel S, Lochs H. 

2. Талідомід для лікування тяжких кишкових кровотеч. Gut 2004; 53: 609-612. 3. Летай А, Кутер Д.Д. Рак, коагуляція та антикоагуляція. Онколог 1999; 4: 443-449. 4. Lyman GH, Khorana AA, Falanga A та ін. 

3. Настанова Американського товариства клінічної онкології: рекомендації щодо профілактики та лікування венозної тромбоемболії у пацієнтів з онкологічними захворюваннями. J Clin Oncol 2007; 25: 5490-5505. 5. Баглін Т.П., Кілінг Д.М., Уотсон Г.Г. Британський комітет зі стандартів у гематології. 

4. Настанови з пероральної антикоагуляції (варфарин): третє видання - оновлення 2005 року. Br J Haematol 2006; 132: 277-285. 

Ехаб Ібрагім, спеціаліст-реєстратор з паліативної допомоги, The Christie Hospital NHS Foundation Trust, Манчестер; Кім Стіл, спеціаліст-реєстратор з паліативної допомоги, Хоспіс Святої Анни, Чідл, Великобританія