Депресія у людей похилого віку

У дорослих із серйозними захворюваннями частіше зустрічаються великі депресивні розлади, ніж у здорових дорослих, з оцінками, 15% .

Визначення прогнозу.    

Більшість антидепресантів починають діяти протягом понад 4 тижнів, тому їх слід розглядати лише для пацієнтів, які очікують, що проживуть щонайменше стільки ж (2). 

• Застосування також обмежується пацієнтами, які можуть ковтати ліки перорально або поміщати їх у зонд для годування. 

• Для пацієнтів з прогнозом < 4 тижнів психостимулятор, такий як метилфенідат або декстроамфетамін, може діяти протягом 1-2 днів і бути безпечним для пацієнтів без значних серцево-судинних захворювань або делірію. 

• Хоча дані щодо психостимуляторів дещо неоднозначні, контрольовані дослідження показали користь як монотерапії, так і для посилення ефектів іншого антидепресанта (3-5). 

• Внутрішньовенне або інтраназальне застосування кетаміну також можна розглядати у пацієнтів з коротким прогнозом, проте це вимагає участі в програмі оцінки та управління ризиками (6).

Враховуйте супутні симптоми.

Вибираючи антидепресант, враховуйте інші супутні симптоми пацієнта, такі як безсоння, нейропатичний біль або поганий апетит (7). 

Інші міркування включають минулі реакції пацієнта на певні агенти та можливі лікарські взаємодії. 

До поширених класів антидепресантів належать 

• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), 

• інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (СІЗЗСН), 

• трициклічні антидепресанти (ТЦА) та інші.

💊СІЗЗС, також звані «антидепресантами другого покоління», є найчастіше призначеними антидепресантами. Прийом СІЗЗС слід починати з низької дози, а потім титрувати до мінімальної ефективної дози, щоб мінімізувати побічні ефекти, такі як подовження інтервалу QTc, сексуальна дисфункція, головний біль, нудота та діарея. Флуоксетин пов’язаний з емоційною активацією та може посилити тривожність. 

💊Пароксетин може мати седативний ефект та призводити до симптомів відміни при пропуску доз. Оскільки сертралін, циталопрам та есциталопрам мають нижчий профіль побічних ефектів і не є ні активуючими, ні седативними, вони можуть бути кращим вибором для пацієнтів паліативної допомоги (8). 

💊Початкова доза сертраліну становить 25-50 мг/день, а звичайна ефективна доза – 50-200 мг/день; він доступний у концентрованій рідкій формі для пацієнтів з проблемами, пов’язаними з дисфагією. Було показано, що як циталопрам, так і есциталопрам мають мало лікарських взаємодій. 

💊Початкова доза циталопраму становить 20 мг/день, а максимальна добова доза – 40 мг. Початкова доза есциталопраму становить 10 мг/добу, а звичайна ефективна доза – 10-20 мг/добу (9-11).

💊Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (SNRI) пригнічують зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну, двох нейромедіаторів, важливих в ендогенних шляхах болю (12). 

Цей клас може бути корисним при нейропатичному болю, вазомоторній нестабільності та депресії, що переважно викликає тривогу. 

💊Венлафаксин продемонстрував ефективність у полегшенні припливів та профілактиці полінейропатії, індукованої хіміотерапією (CIPN); 

💊Дулоксетин продемонстрував ефективність у лікуванні CIPN та може допомогти при більш генералізованих формах опорно-рухового болю (13). 

💊SNRI можуть подовжувати час кровотечі і тому можуть бути небезпечними для пацієнтів з активною кровотечею або внутрішньочерепними метастазами. 

• Початкова доза венлафаксину становить 37,5 мг, а звичайна ефективна доза – 75-225 мг/день. 

• Це вимагає ретельного моніторингу щодо пропуску дози та гіпертензії. Початкова доза дулоксетину становить 30 мг, а звичайна ефективна доза – 60-120 мг/день. Це пов'язано з печінковою недостатністю та погіршенням гострокутової глаукоми.

ТЦА – це старіший клас антидепресантів, які можуть бути економічно ефективними при нижчих дозах. Вони також є перевіреними допоміжними анальгетиками при нейропатичному та хронічному болю в спині 

На жаль, їхні антихолінергічні властивості можуть викликати делірій, подовжувати інтервал QTc та бути небезпечними при передозуванні. Тому їх використання обмежене пацієнтами зі здоровим серцем віком до 65 років. 

Хоча переважна кількість підтверджуючих даних щодо знеболювальної дії стосується 

• Амітриптиліну (звичайна початкова доза 10-25 мг/день; звичайна ефективна доза – 150 мг/день), 

• Нортриптилін вважається менш седативним (звичайна початкова доза 25 мг/день; ефективна доза – 50-100 мг/день).

• Міртазапін має гістамінергічні побічні ефекти, які можуть бути корисними, особливо для пацієнтів з раком, які страждають на безсоння, поганий апетит та нудоту (14). 

Він має мало лікарських взаємодій, але може бути пов'язаний з ортостатичною гіпотензією. 

Його звичайна початкова доза становить 7,5-15 мг/ніч; звичайні ефективні дози становлять 15-30 мг/день. Вважається, що бупропіон має менш седативний ефект і має меншу частоту сексуальних побічних ефектів, але він може знижувати поріг судом. 

💊Звичайна початкова доза бупропіону становить 150 мг/день; звичайна ефективна доза становить 150-300 мг/день (15). 

💊Арипіпразол може посилювати антидепресивний ефект СІЗЗС та СІЗЗСН вже через тиждень після початку прийому (16).  

Короткі рекомендації: 

• Для пацієнтів з прогнозом протягом тижнів розгляньте можливість застосування психостимулятора, такого як метилфенідат.

• Розгляньте можливість призначення дулоксетину при наявності нейропатичного болю.

• За наявності поліпрагмазії розгляньте можливість застосування циталопраму, есциталопраму або міртазапіну.

• Якщо у пацієнта спостерігається безсоння, нудота або анорексія, слід розглянути можливість застосування міртазапіну.

• Ретельно спостерігайте за пацієнтами, які розпочали прийом антидепресантів, щодо побічних ефектів та титрування дози.

• Зверніться до клініциста з питань психічного здоров’я при наявності попередньо існуючої великої депресії, наявності супутніх психічних захворювань, суїцидальних думок, рефрактерних симптомів або психіатричної поліпрагмазії.

• Зверніться до соціальної роботи та/або служб духовної підтримки, якщо депресія, здається, посилюється через соціальні або духовні чинники.