Внутрішньовенна інфузійна терапія

Вступ

Внутрішньовенна інфузійна терапія – невід'ємна і часто застосовувана методика в стаціонарних умовах, що є ключовим елементом медикаментозного лікування.

•  Призначення розчинів для внутрішньовенного введення вимагає неухильного дотримання показань і врахування потенційних протипоказань. 

• Кожна процедура повинна бути ретельно спланована, включаючи вибір конкретного препарату, його дозування, швидкість введення і тривалість курсу. Важливо також уважно відстежувати як очікувані терапевтичні ефекти, так і можливі побічні реакції. 

• Слід пам'ятати, що універсальних інфузійних середовищ, придатних для всіх клінічних сценаріїв, не існує, що обумовлює необхідність індивідуалізованого підходу, заснованого на стані та потребах пацієнта.

Класифікація інфузійних розчинів

Інфузійні середовища для внутрішньовенного застосування являють собою водні розчини з різними розчиненими речовинами. Залежно від характеристик цих компонентів, вони поділяються на кристалоїдні та колоїдні. Кристалоїди містять молекули та іони, здатні вільно проникати через судинні та клітинні бар'єри, тоді як колоїди включають більші молекулярні структури або частинки, які переважно залишаються в судинному руслі та сприяють підтримці осмотичного тиску крові.

Кристалоїдні розчини

Кристалоїдні препарати, що активно використовуються в медичній практиці, являють собою водні склади, збагачені мінеральними солями і малими органічними сполуками. Ці компоненти служать джерелом неорганічних іонів, солей слабких органічних кислот і низькомолекулярних вуглеводів. Кристалоїди часто стають препаратами вибору для внутрішньовенних інфузій завдяки їх здатності ефективно підтримувати осмотичний гомеостаз.

Для оцінки їх впливу на організм застосовується концепція ефективної осмоляльності, порівнюючи їх тонічність з рідинами організму, як правило, з плазмою крові. Інфузійні розчини класифікуються за їх осмотичною активністю відносно плазми:

• Ізотонічні розчини: Наприклад, 0,9% розчин натрію хлориду (NaCl). Їх тонічність аналогічна плазмовій, і вони широко використовуються для відновлення об'єму рідини.

• Гіпотонічні розчини: Мають тонічність нижчу за плазмову. Приклади включають 5% розчини глюкози (часто помилково сприймаються як ізотонічні), лактатні та ацетатні розчини Рінгера, розчин Хартмана.

• Гіпертонічні розчини: Тонічність вище плазмової, наприклад, 3% розчин NaCl.

Виробники вказують теоретичну осмолярність, що розраховується як сума мольних концентрацій активних речовин. Однак ефективна осмолярність in vivo зазвичай становить близько 0,926 від теоретичної (крім розчинів глюкози).

• Ізотонічні кристалоїди застосовуються для корекції дефіциту позаклітинної рідини. Дослідження показують, що після введення лише ¼–⅓ об'єму такого розчину залишається в судинному руслі, більша частина розподіляється в позаклітинний позасудинний простір. Однак при шоку або важкій гіповолемії значна частина розчину може затримуватися інтраваскулярно, що може пояснювати відсутність явної переваги колоїдів над кристалоїдами в деяких клінічних дослідженнях.

• Вода в гіпотонічних середовищах виступає розчинником і здатна проникати в клітини, що може призвести до посилення набряку, особливо в чутливих тканинах, наприклад, головного мозку. Тому застосування розчинів з тонічністю навіть незначно нижче плазмової не рекомендується у пацієнтів з набряком мозку або при ризику його розвитку. Більш того, гіпотонічні розчини, включаючи 5% розчин глюкози та інші з значно зниженою відносно плазми тонічністю, залишають лише малу частку об'єму в судинному руслі. Це робить їх недоцільними при гіповолемії, навіть при супутній гіпернатріємії, оскільки вони не забезпечують достатнього об'єму для підтримки адекватної циркуляції.

• Гіпертонічні розчини (наприклад, NaCl 3% і вище) сприяють переміщенню води з позаклітинного і позасудинного простору в інтраваскулярний і внутрішньоклітинний. Це допомагає коригувати електролітні порушення (наприклад, при гіпонатріємії) і використовується для зниження внутрішньочерепного тиску при набряку мозку. Їх рідко застосовують для загального поповнення об'єму рідини.

Кристалоїди також класифікують за електролітного складу, наявності буферів і концентрації хлоридів:

• Збалансовані розчини: Електролітний склад наближений до плазмового. Замість бікарбонату містять аніони інших слабких кислот (лактат, ацетат, глюконат, малат), що служать попередниками бікарбонату. Концентрація хлоридів зазвичай <128 ммоль/л. Можуть містити натрій, калій, кальцій, магній.

• Незбалансовані розчини: Простіший склад, без буферів. Підвищена концентрація хлоридів (>128 ммоль/л). Приклади: 0,9% NaCl, немодифікований розчин Рінгера.

При необхідності переливання великих обсягів перевага часто віддається збалансованим кристалоїдам. Хоча їх переваги над 0,9% NaCl не завжди очевидні (наприклад, при сепсисі), вони вважаються більш фізіологічними.

Масивне введення 0,9% NaCl (більше 2000 мл), незважаючи на його назву «фізіологічний розчин», може призвести до гіперхлоремічного ацидозу, гіпернатріємії та підвищити ризик ниркових порушень.

Колоїдні розчини

Колоїдні інфузійні середовища містять макромолекули, дисперговані або в незбалансованих (наприклад, 0,9% NaCl), або в збалансованих кристалоїдних розчинах. Ці макромолекули бувають різного походження, що лежить в основі поділу колоїдів на два типи:

• Синтетичні (або напівсинтетичні) колоїди: Включають розчини на основі желатину, крохмалю, декстрану. Виробляються штучно для збільшення ОДК і поліпшення мікроциркуляції.

• Природні колоїди: Наприклад, розчини альбуміну. Альбумін – природний білок крові, що підтримує онкотичний тиск.

Вибір залежить від клінічної ситуації та цілей терапії. За впливом на об'єм плазми колоїди поділяються на:

• Плазмозамінні (плазмоекспандери): Майже повністю залишаються всередині судин, підтримуючи об'єм крові (розчини желатину, 4-5% альбумін). Ефективні при стабілізації гемодинаміки.

• Розчини, що збільшують об'єм плазми крові: Не тільки підтримують об'єм, але й залучають воду з позаклітинного простору в судинне русло (більшість розчинів гідроксиетильованого крохмалю – ГЕК, 20% альбумін, розчини декстрану). Необхідні для швидкого збільшення об'єму плазми.

Для відновлення ОЦК при гіповолемії потрібен менший об'єм колоїдів у порівнянні з кристалоїдами. Однак у критичних ситуаціях їх перевага в зниженні летальності не доведена. Застосування штучних колоїдів (особливо ГЕК) обмежується через побічні ефекти (наприклад, накопичення в паренхімі нирок).

• В даний час використання ГЕК строго регламентовано і дозволено лише при певних показаннях. ГЕК може застосовуватися для корекції гіповолемії, викликаної гострою крововтратою, коли терапія кристалоїдами неефективна. Інфузія ГЕК повинна проводитися під ретельним гемодинамічним контролем, з дозуванням не вище 30 мл/кг маси тіла. Важливо припинити введення ГЕК при стабілізації гемодинаміки або протягом 24 годин з початку терапії, а також негайно зупинити при появі ознак гострого ураження нирок або коагулопатії. Протипоказання до ГЕК включають сепсис, критичні стани (не пов'язані з крововтратою), ниркову недостатність, ЗПТ, тяжку коагулопатію, дегідратацію, гіпергідратацію, внутрішньочерепні кровотечі, опіки, тяжку гіперкаліємію, гіпернатріємію, порушення функції печінки. Виробники ГЕК рекомендують поставляти його тільки в акредитовані лікарні. Розчини ГЕК (6% або 10%) маркуються двома числами (наприклад, 130/0,40), де перше – молекулярна маса (кДа), друге – ступінь заміщення. При масивних кровотечах іноді використовують ГЕК в гіпертонічному розчині (10% ГЕК в 7,2% NaCl, 250 мл одноразово).

• Розчини желатину (наприклад, частково гідролізований і сукцинований) доступні в концентраціях 3% (у збалансованому розчині) і 4% (у збалансованих і незбалансованих). Застосовуються для лікування та профілактики гіповолемії, шоку, гіпотензії при анестезії. Вважаються такими, що мають менш виражені побічні ефекти в порівнянні з ГЕК.

• Застосування розчинів декстранів (полімери глюкози) скоротилося через обмеженість наукових даних про їх переваги. 6% розчин декстрану 70 кДа (декстран 70 000) в 0,9% NaCl використовується на ранніх стадіях шоку (кровотеча, опіки, операції), особливо при недоступності компонентів крові. 10% розчин декстрану 40 кДа (декстран 40 000) в 0,9% NaCl застосовується в подібних ситуаціях, а також як допоміжний засіб при гіповолемії, для профілактики тромбоемболій і під час кардіохірургічних операцій. 6% розчин декстрану 70 000 в 7,5% NaCl (250 мл) показаний для малооб'ємної реанімації. Високомолекулярні декстрани можуть впливати на агрегацію еритроцитів, ускладнюючи визначення групи крові, тому їх не слід вводити безпосередньо перед забором крові для цих досліджень.

• Розчини альбуміну часто є препаратами вибору у пацієнтів із сепсисом, а також можуть застосовуватися при інших формах шоку, коли кристалоїди неефективні або потрібна інфузія великих об'ємів. Розчини 4-5% (близькі до онкотичного тиску плазми) використовуються як замінна рідина при плазмаферезі. Висококонцентровані розчини (20-25%) застосовуються для корекції важкої гіпоальбумінемії і можуть сприяти перерозподілу рідини в судинне русло при гіповолемії зі збільшеним загальним об'ємом води. В ЄС доступні 5% і 20% розчини. Альбумін, як і інші колоїди, може викликати анафілактичні реакції.

• Колоїди слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з травмами голови через підвищений ризик летальності, механізм якого не до кінця зрозумілий. Існує невизначеність і щодо їх впливу на набряк мозку; деякі колоїди in vivo можуть мати тонічність нижчу за плазмову.

Загальні принципи застосування. Показання

Інфузійна підтримка призначається пацієнтам, які не в змозі задовольнити свої потреби в рідині та електролітах пероральним або ентеральним шляхом (наприклад, при діареї). Така терапія повинна тривати лише доти, доки це клінічно виправдано. Необхідна регулярна, під час кожного обходу, оцінка потреб пацієнта, прийняття терапевтичних рішень і планування введення розчинів і електролітів на наступні 24 години, а також контроль стану.

Клінічні рекомендації британського Національного інституту здоров'я та вдосконалення медичної допомоги (NICE 2013) формулюють ключові принципи інфузійної терапії, відомі як «правила 5R» (адаптований переклад):

1. Реанімація (Resuscitation): Негайне поповнення рідини для стабілізації стану.

2. Рутинне підтримання (Routine maintenance): Забезпечення щоденних фізіологічних потреб.

3. Заміщення (Replacement): Корекція надмірних втрат або видалення надлишків рідини.

4. Перерозподіл (Redistribution): Виправлення патологічного розподілу рідини.

5. Повторна оцінка (Reassessment): Переоцінка стану для адаптації плану лікування.

При призначенні інфузійної терапії критично важливо ретельно планувати її вид, дозу (об'єм), тривалість і швидкість введення. Це дозволяє точно контролювати об'єм і склад введеної рідини, враховуючи всі джерела гідратації (пероральне і парентеральне харчування, ліки, компоненти крові). Необхідно враховувати супутні захворювання. Пацієнтів та їх опікунів слід інформувати про цілі терапії та можливі ризики (симптоми гіпер- та дегідратації).

Моніторинг пацієнтів

Для забезпечення належного контролю за пацієнтами, які отримують інфузійну терапію, потрібна щоденна оцінка стану гідратації та водного балансу. Крім того, згідно з рекомендаціями NICE 2013, важливо регулярно відстежувати рівні креатиніну та сечовини в плазмі для своєчасного виявлення дисфункції нирок. Також слід вимірювати рівні електролітів (натрій, калій, при необхідності – фосфати, магній, хлориди).

У період активної рідинної реанімації, а також при корекції втрат або патологічного розподілу рідини, моніторинг може бути необхідний щогодини. Після стабілізації стану частота досліджень може бути знижена. Масу тіла рекомендується контролювати мінімум двічі на тиждень (NICE 2013).

При використанні розчинів з високим вмістом хлоридів (наприклад, 0,9% NaCl) необхідно щоденне визначення рівня хлоридів у плазмі. При розвитку гіперхлоремії або ацидозу слід переглянути план терапії та оцінити кислотно-лужний стан (гази крові).

Оцінка екскреції натрію з сечею (натрійурія) важлива при значних втратах рідини через ШКТ. Низька екскреція (<30 ммоль/л) може вказувати на дефіцит натрію, навіть при нормальному рівні в плазмі. Це також допомагає в діагностиці причин гіпонатріємії та оцінці досягнення негативного натрієвого балансу у пацієнтів з набряками. Результати можуть бути спотворені при порушенні функції нирок або застосуванні діуретиків.

Основна мета початкової інтенсивної інфузійної терапії (рідинної реанімації) – відновлення фізіологічного об'єму внутрішньосудинної рідини. Оцінка стану пацієнта проводиться за схемою ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disabilities, Exposure). Моніторуються: ЧДД, пульс, АТ, наповнення яремних вен, периферична перфузія, температура і вигляд шкіри, капілярне наповнення, рівень свідомості, діурез, концентрація лактату, pH крові, КОС. Гази крові та критичні параметри (Na, K, Cl, Ht, креатинін) часто визначаються експрес-аналізаторами.

Ознаки, що вказують на необхідність рідинної реанімації: систолічний АТ <100 мм рт.ст., ортостатична гіпотензія, тахікардія >90 уд/хв, уповільнення капілярного наповнення >2 с, холодна/мармурова шкіра, тахіпное >20/хв, оцінка ≥5 за шкалою NEWS, позитивна проба з пасивним підйомом ніг, а також інші динамічні та статичні показники недостатнього наповнення кровоносної системи. Перевага надається кристалоїдним розчинам, особливо збалансованим. Важливий адекватний венозний доступ, особливо в екстрених ситуаціях (шок, сепсис, анафілаксія, гострі ускладнення діабету, важке зневоднення).

Забезпечення фізіологічної потреби в рідині та електролітах

Інфузійна терапія спрямована на поповнення фізіологічних потреб у рідині та електролітах у пацієнтів, позбавлених можливості перорального харчування, часто в післяопераційному періоді. Ключові компоненти:

• Вода: 25–30 мл/кг маси тіла/добу для підтримки нормального рівня гідратації.

• Електроліти (калій, натрій, хлориди): близько 1 ммоль/кг для підтримки електролітного балансу.

• Глюкоза: 50–100 г/добу для запобігання кетозу голодування (не для повного покриття енергетичних потреб).

Для пацієнтів з ожирінням дози розраховуються на ідеальну масу тіла, загальний об'єм зазвичай не перевищує 3 л/добу. У літніх, ослаблених пацієнтів, з серцевою/нирковою недостатністю або ризиком синдрому відновлення харчування розглядаються менші об'єми (20–25 мл/кг/добу). При необхідності підтримуючої терапії довше 3 днів слід розглянути перехід на ентеральне харчування. Для паліативних пацієнтів для підтримки гідратації можливі підшкірні інфузії (гіподермокліз) до 3 л/добу порціями (макс. 500 мл за 1 годину, 6 разів/добу, через 2 проколи). Доступ через гастростому також можна використовувати для введення розчинів.

Поповнення дефіциту рідини та електролітів

При корекції дефіциту рідини та електролітів вкрай важливо враховувати причину та ступінь їх втрат, а також індивідуальні потреби пацієнта: концентрацію електролітів у плазмі і, при необхідності, в сечі (наприклад, оцінка натрійурезу), гематокрит, показники ниркової функції і, у випадках загрози порушення кислотно-лужної рівноваги, дані газометрії. Застосовуються ізотонічні та гіпотонічні розчини, рідше – гіпертонічні, часто з додаванням необхідних електролітів (іони калію, хлориди, магній, кальцій, фосфати). Паралельно, якщо дозволяє стан пацієнта, проводиться етіотропне лікування для усунення першопричини порушень.

Перерозподіл рідини в організмі

Порушення розподілу рідини в організмі – серйозна проблема, особливо у пацієнтів з:

• Вираженими набряками (серцева, печінкова, ниркова недостатність).

• Сепсисом (часто призводить до гіповолемії на тлі збільшеного загального вмісту води).

• Дисбалансом натрію (гіпер- і гіпонатріємія).

• Порушеннями функції нирок, печінки, серця.

• Післяопераційною затримкою і перерозподілом рідини.

• Гіпотрофією і синдромом відновлення харчування.

При гіповолемії на тлі підвищеного загального вмісту води (наприклад, при сепсисі або нефротичному синдромі) можливе застосування 20% розчину альбуміну або гіпертонічних розчинів для переміщення води назад у судинне русло. Після цього іноді призначають діуретики (з обережністю, щоб уникнути подальшої гіповолемії). Довгостроковий ефект такої терапії може бути неочевидним. У виснажених пацієнтів з набряками (наприклад, післяопераційними) акцент робиться на адекватному харчуванні; трансфузія альбуміну – лише тимчасовий захід.

При різних критичних станів необхідно суворо дотримуватися спеціалізованих протоколів:

• Сепсис і септичний шок: Вимагають негайної та інтенсивної інфузійної підтримки, найчастіше ізотонічними розчинами, для усунення гіповолемії та підтримки кровообігу.

• Гострі ускладнення цукрового діабету: При ацидозі, кетоацидотичній комі, гіперосмолярному гіперглікемічному синдромі необхідно чітко дотримуватися алгоритму (корекція дефіциту рідини, електролітів, інсулінотерапія).

• Пошкодження головного мозку: При травмах, нейроінфекціях, порушеннях мозкового кровообігу слід уникати гіпотонічних розчинів (ризик посилення набряку мозку і підвищення ВЧТ). Ідеальний 0,9% NaCl або інші ізотонічні розчини. Після ЧМТ і нейрохірургічних втручань слід уникати колоїдів (ризик небажаних ефектів, пов'язаних з підвищенням ВДТ).

• Шок, гіпотензія, гіповолемія при пошкодженні мозку: Життєво важливо підтримувати адекватний АТ. Для лікування набряку мозку і підвищеного ВДТ часто застосовують манітол (20%; 1 г/кг, потім 0,25–0,5 г/кг кожні 4–8 год) і гіпертонічні розчини NaCl (3% і вище, до ~7,5%).

• Периопераційний період: Акцент на запобіганні гіпергідратації та надмірному введенні натрію. За протоколом ERAS (прискорене відновлення після операції): перевага пероральному введенню, підтримка нормоволемії, обмеження інфузій (не більше 2500 мл) і натрію (до 70 ммоль), якщо можливо.

Ускладнення та побічні реакції

До потенційних небажаних наслідків внутрішньовенної інфузійної терапії відносяться:

• Гіпергідратація: Виявляється гіперволемією (периферичні набряки, випіт у серозні порожнини, набряк легенів, посилення серцевої недостатності), підвищенням внутрішньочерепного та внутрішньочеревного тиску, порушенням загоєння ран (включаючи анастомози), посиленням симптомів компартмент-синдрому, порушенням моторики кишечника (аж до непрохідності).

• Неправильний розподіл тканинної рідини.

• Електролітний і кислотно-лужний дисбаланс:

  • а) Гіпонатріємія: При введенні великих обсягів гіпотонічних рідин (>2,5 л/24 год) без натрію або з його низькою концентрацією.

  • б) Гіпернатріємія, гіперхлоремія та дилюційний гіперхлоремічний ацидоз: При введенні великих обсягів 0,9% NaCl або інших незбалансованих розчинів з високою концентрацією натрію і хлоридів.

• Анафілактичні реакції: Особливо на колоїдні розчини. Вимагають негайної відміни інфузії та антишокової терапії.

• Гостре ураження нирок: Може розвинутися після застосування ГЕК, декстранів або великих об'ємів хлоридів (наприклад, у 0,9% NaCl), хоча дані щодо останнього є неоднозначними.

• Набряк головного мозку: Внаслідок застосування гіпотонічних розчинів у пацієнтів після ЧМТ, при нейроінфекціях або інсультах.

• Гіпотермія: При інфузії великого об'єму непідігрітої рідини, що особливо небезпечно в критичних станах і при операціях.

• Коагулопатія: пов'язана із застосуванням колоїдів (ризик знижується в ряду: декстрани > ГЕК > желатини > альбумін) або масивною інфузійною терапією (розведення факторів згортання, тромбоцитів). Інфузійні рідини без кальцію або з цитратом можуть погіршувати коагулопатію. Введення холодних рідин також негативно впливає на коагуляцію.

• Ускладнення, пов'язані з судинним доступом: Інфекції, асоційовані з катетером, тромбоз вен, інфільтрація розчину в навколишні тканини.

Адекватне управління інфузійною терапією вимагає постійного моніторингу стану пацієнта і своєчасної корекції лікування для запобігання або мінімізації ускладнень.