Паліативна седація вдома

Фактори, пов'язані з пацієнтом, при домашньому паліативному  допомозі. 

Паліативне лікування загалом може бути доцільним для пацієнтів, чиї цільові симптоми були резистентними до інших засобів паліативної допомоги; коли прогноз дуже короткий (наприклад, від кількох днів до кількох тижнів) та/або немає часу на спроби більш звичних паліативних втручань. 

Симптоми пацієнта можуть бути вторинними по відношенню до низки термінальних діагнозів; однак, паліативне лікування найбільше вивчалося у пацієнтів з раком (6-8). За потреби проконсультуйте сім'ї щодо можливості госпіталізації до ГІПУ або лікарні для цілодобового моніторингу та підтримки. 

Однак, якщо для паліативного лікування бажані домашні умови, наполегливо рекомендується залучення надійної, міждисциплінарної команди паліативної допомоги та/або хоспісної допомоги. 

Прийняття рішень.

• Крім того, розгляньте можливість отримання другої думки від довіреного колеги та/або етичного комітету, щоб переконатися, що не було пропущено більш звичайні ефективні паліативні втручання. 

• Слід провести інформаційну зустріч з родиною щодо домашнього PS. Родині слід повідомити, що PS не буде призначено з метою прискорення смерті, а радше для того, щоб спробувати краще контролювати рефрактерні симптоми (7). 

• Клініцисти повинні встановити очікувану тривалість PS з родинами – чи буде вона періодичною (наприклад, припинятиметься після зникнення певного симптому або закінчення часу), чи безперервною до настання смерті. 

• Якщо її не буде завершено, слід мати позалікарняну форму «не реанімувати» або форму POLST.   

Підготовка 

Шлях введення ліків для ПС в домашніх умовах залежить від стану пацієнта. 

• Для багатьох бензодіазепінів та барбітуратів можна розглянути планове введення ректальних або ентеральних препаратів через встановлений зонд для годування. 

• Фенобарбітал є одним із поширених ректальних седативних засобів. 

• Для пацієнтів, у яких ректальний або ентеральний шляхи неможливі, для домашнього ПС описано парентеральне застосування пентобарбіталу, хлорпромазину, діазепаму, лоразепаму та пропофолу . 

• Якщо у пацієнта ще немає встановленого внутрішньовенного порту або центральної лінії (наприклад, лінії Mediport або PICC), часто використовується підшкірний (п/к) шлях через голку Губера або голку-метелик для безперервних інфузій. 

• Найбільш вивченим препаратом для домашнього ПС є парентеральний мідазолам (6,8,9). 

• Це бензодіазепін з відносно коротким періодом напіввиведення, який можна вводити п/к або внутрішньовенно. 

• Один систематичний огляд показав, що 97% пацієнтів досягли успішного ПС з початковими дозами 1 мг/год, титрованими до седації зі звичайними загальними добовими парентеральними дозами менше 100 мг (8). 

• Підтримка надійного доступу має вирішальне значення для парентерального введення ліків у домашніх умовах. 

• Якщо використовується внутрішньовенний шлях, повинні бути доступні запаси для швидкого переходу на підшкірне введення. 

• Помпи слід щодня перевіряти на достатнє постачання ліків та замовляти їх завчасно, щоб запобігти їх вичерпанню. Особи, які здійснюють догляд, та члени сім'ї повинні бути навчені, як керувати інфузійним насосом у разі потреби.

•  Пацієнтам, які перебувають на опіоїдній терапії, слід продовжувати прийом опіоїдів разом із седативними препаратами, щоб запобігти дискомфорту, спричиненому опіоїдною абстиненцією. 

• Постійні сечові катетери часто використовуються протягом усього періоду домашнього ПС. 

Початок

• Вибір ліків, спосіб введення та дозування повинні призначатися лікарем, практикуючою медсестрою або асистентом лікаря; однак найкраще, щоб лікар, який призначає ліки, заздалегідь порадився з фармацевтом та медсестрою біля ліжка. 

• Безперервний рівень догляду та підтримки рекомендується хоспісом, домашнім медичним закладом або приватною медсестрою, доки не буде досягнуто стабільного дозування ліків. 

• Використання валідованої форми оцінки, такої як шкала збудження-седації Річмонда (шкала RASS), дозволяє персоналу домашнього догляду контролювати зміну рівня свідомості пацієнта, використовуючи спільну мову (10). 

• Зазвичай цільовим показником є ​​бал RASS від -1 до -4; однак ширша мета полягає в забезпеченні найменшої кількості седації для контролю цільового(их) симптому(ів). 

• Додаткові клінічні ознаки, які слід контролювати, включають зміни в диханні (наприклад, раптове апное, сильне хропіння), ознаки нейрозбуджуючих ефектів (наприклад, міоклонус, алодинія) у пацієнтів, які одночасно приймають опіоїди, та рівень комфорту пацієнта, який сприймається сім'ями. 

• Медсестри повинні звернутися до лікаря, який призначає ліки, якщо призначене дозування не відповідає комфорту пацієнта та загальним потребам у догляді. 

Постійний особистий догляд під час ПС 

• Догляд за очима та ротовою порожниною важливий для підтримки гідності під час ПС. Рекомендується зміна положення тіла для запобігання пошкодженню шкіри. 

• Ретельно дотримуйтесь емоційних проблем та потреб сім'ї та міждисциплінарного терапевта. 

• Сім'ї та опікуни можуть часом сумніватися у своєму рішенні або почуватися ізольованими вдома; тому додаткова підтримка з боку капелана та соціальної роботи є поширеною. 

Прогноз та втрата близької людини 

У опублікованій літературі середня тривалість посттравматичного стану (ПС) до смерті становить 3 дні, проте прогноз завжди має бути індивідуалізованим (8,11).

 Враховуючи значне навантаження симптомів та дистрес, що призводять до рішення про продовження ПС, підтримка у зв'язку з втратою є пріоритетом. Крім того, міждисциплінарному терапевту може знадобитися провести обговорення події, щоб уникнути морального залишку. 

References

1. Kremling A, Shilmann J. What do you mean by palliative sedation? BMC Palliat Care. 2020;19(147). doi: 10.1186/s12904-020-00635-9.

2. Maiser S, Estrada-Stephen K et al. A survey of hospice and palliative care clinicians’ experiences and attitudes regarding the use of palliative sedation. Journal of Pall Med. 2017;20(9):915-921. doi: 10.1089/jpm.2016.0464.

3. National Cancer Institute at the National Institutes of Health:  Definition of palliative sedation.  https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/palliative-sedation. Accessed July 8, 2022.

4. American Academy of Hospice and Palliative Medicine. Statement on palliative sedation. AAHPM. http://aahpm.org/positions/palliative-sedation. Published December 5, 2014. Accessed February 24, 2022.

5. Kirk TW, Mahon MM. National Hospice and Palliative Care Organization position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage. 2010;39(5):914-923. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.01.009

6. Caraceni A, Speranza R, Spoldi E et al. Palliative sedation in terminal cancer patients admitted to hospice or home care programs: does the setting matter? results from a national multicenter observational study. J Pain Symptom Manage. 2018;56(1):33-43.  doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2018.03.008

7. Maltoni M, Pitturen C, Scarpi E et al. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Oncol. 2009;20(7):1163-1169. doi: 10.1093/annonc/mdp048

8. Mercadante S, Porzio G, Valle A et al. Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(4):754-760. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.07.013

9. Heijltjes MT, Morita R, Mori, M et al. Physicians opinion and practice with the continuous use of sedatives in the last days of life. J Pain Symptom Manage. 2022;63(1):78-88. doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2021.07.012

10. Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344. doi:10.1164/rccm.2107138

11. Barathi B. Palliative sedation at home. Indian J Palliat Care. 2012;18(1):74-77. doi: 10.4103/0973-1075.97477.