Опіоїди від кашлю

Кашель є поширеним, а часом і тривожним симптомом, що вражає пацієнтів із серйозними захворюваннями. 

До 40% пацієнтів із запущеними формами раку повідомляють про кашель, і хоча менший відсоток вважає свій кашель тривожним, сильний кашель може призвести до задишки, нудоти/блювання, порушення сну, болю в грудях і горлі, а також порушення комунікації. Ц. 

Етіологія та оцінка 

До поширених етіологій кашлю належать інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, астма та ХОЗЛ, рак легенів або метастази в легенях, інтерстиціальні легеневі процеси (такі як лімфангітичне поширення пухлини або набряк легенів), гастроезофагеальний рефлюкс, аспірація та прийом лікарських засобів. 

• До поширених причин, спричинених лікарськими засобами, належать інгібітори АПФ, НПЗЗ та інгаляційні препарати. Оцінка на наявність оборотних причин є доцільною, якщо вона відповідає цілям лікування та прогнозу. Немає валідованого інструменту для оцінки кашлю у пацієнтів із серйозними захворюваннями, проте, якщо це можливо, лікування має бути спрямоване на основну причину. 

• Однак багатьом пацієнтам буде корисна симптоматична терапія від надокучливого кашлю, поки вони чекають на ефект гострої терапії, або мають хронічний кашель (визначається як кашель, що триває >8 тижнів), який не піддається лікуванню (наприклад, кашель, спричинений запущеним раком легенів). 

• Короткодіючі повноцінні агоністи «сильних» опіоїдів (наприклад, морфін, оксикодон, гідроморфон) є симптоматичним лікуванням першої лінії при сильному, мучному кашлі. У багатьох дослідженнях їх призначають кожні 12 годин або двічі на день, проте їх зазвичай призначають через коротші проміжки часу (наприклад, кожні 4 години) за потреби для купірування сильних нападів кашлю.

• Кодеїн : невеликі плацебо-контрольовані дослідження підтверджують його ефективність як протикашльового засобу при хронічному та гострому кашлі. Крім того, кодеїн широко доступний для лікування кашлю в еліксирах з гвайфенезином і загалом легше призначається, оскільки це контрольована речовина III групи порівняно з контрольованою речовиною II групи. 

• Однак нещодавні дослідження виявили занепокоєння щодо метаболізму, профілю побічних ефектів та безпеки кодеїну, особливо серед дітей. Тому багато експертів пропонують клініцистам використовувати низькі дози «сильних» опіоїдів негайного вивільнення (наприклад, пероральний розчин морфіну 2-5 мг, гідрокодон 5 мг або оксикодон 2,5 мг) замість кодеїну, який багато хто вважає «слабким опіоїдом».

• Декстрометорфан : Декстрометорфан – найчастіше призначений протикашльовий засіб, синтетичний препарат центральної дії, структурно подібний до кодеїну. Він впливає на рецептори NMDA, серотоніну та норадреналіну, пригнічуючи ЦНС. 

• Тривалість дії 3-6 годин; звичайна доза для дорослих становить 10-20 мг кожні 4-6 годин. У численних дослідженнях підтверджено, що він такий же ефективний, як кодеїн, при хронічному кашлі та має менше шлунково-кишкових та неврологічних побічних ефектів. Див. короткий факт №200 щодо його суперечливого використання для лікування тимчасового кашлю, спричиненого інфекцією верхніх дихальних шляхів. Він доступний окремо або у вигляді еліксиру з гвайфенезином. 

• Він пригнічує систему цитохрому P450 і тим самим впливає на метаболізм багатьох ліків. При спільному призначенні з іншими серотонінергічними препаратами (наприклад, антидепресантами) він може збільшити ризик розвитку серотонінового синдрому.

• Гідрокодон : Хоча деякі експерти вважають його «сильним» повноцінним агоністом, у США він доступний лише у вигляді комбінованого препарату: або як еліксир короткої дії з антихолінергічним препаратом гоматропіном, або як еліксир пролонгованої дії з антигістамінним препаратом хлорфеніраміном (дозується 10 мг кожні 12 годин). Тривалість дії 4-6 годин; звичайна доза 5-10 мг кожні 4 години. Ці інші агенти посилюють седативну дію гідрокодону та обмежують максимальну добову дозу. У порівняльних дослідженнях було показано, що гідрокодон такий же ефективний, як і кодеїн, але з меншою кількістю побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту.

• Трамадол: вважається «слабким» синтетичним опіоїдом, існує обмежена кількість доказів, що підтверджують його використання як протикашльового засобу в дозі 50 мг перорально двічі на день.

• Усі опіоїдні анальгетики мають протикашльову активність, і їх використання здебільшого базується на домовленостях; немає вагомих доказів того, що якийсь один опіоїд має кращу ефективність при кашлі. Для пацієнтів, які вже приймають опіоїди від болю, незрозуміло, чи є додавання другого опіоїду, такого як кодеїн, ефективним при кашлі. 

• Одне неконтрольоване відкрите дослідження показало, що гідрокодон корисний у цьому випадку; його не повторювали 

References

1. Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Support Care Cancer. 2001; 9:565-74.

2. Estfan B, LeGrand S. Management of cough in advanced cancer. J Support Oncol. 2004; 2:523-7.

3. Von Gunten CF. Interventions to manage symptoms at the end of life. J of Pall Med. 2005; 8(1): 88-94.

4. Adam J. Pan-Glasgow palliative care algorithm 2005 – Palliation of cough. Palliative Care Formulary 2nd Edition. Radcliffe Medical Press Ltd. 2002.

5. Davis CL. ABC of palliative care: breathlessness, cough and other respiratory problems. BMJ. 1997; 315: 931-4.

6. Homsi J, Walsh D, Nelson KA, Sarhill N, Rybicki L, LeGrand SB, Davis M. A phase II study of hydrocodone for cough in advanced cancer. Am J Hospice Palliat Care. 2002; 19:49-56.

7. Turturro MA, Paris PM, Yealy DM, Menegazzi JJ. Hydrocodone versus codeine in acute musculoskeletal pain. Ann Emerg Med. 1991; 20:1100-03.

8. Irwin RS. Complications of cough. Chest. 2006; 129:54S-58S.

9. Homsi J, et al. Symptom evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment. Support Care Cancer. 2006; 14:444-453.

10. Chung KF. Currently available cough suppressants for chronic cough. Lung 2008 [E-pub ahead of print, available Oct 2, 2007]. DOI: 10.1007/s00408-007-9030-1.

11. Gleeson A. Symptom control in palliative care. Medicine 2022; 50(12):799-804.

12. Chidambara V, Sadhasivam S, Mahmoud M. Codeine and opioid metabolism – implications and alternatives for pediatric pain management. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30(3):349-356.

13. Gebrim Louly P, Luiz dos Santos-Neto L, Medeiros-Souza P. Use of tramadol in control of chronic cough: N-of-1 trial. Evidence-based health care for all. Abstracts of the 15th Cochrane Colloquium; 2007;23-27.