Паліативна допомога в Китаї

Наприклад, у дослідженні, проведеному в Массачусетській загальній лікарні в Бостоні, США, 151 пацієнт з нещодавно діагностованим метастатичним недрібноклітинним раком легенів був випадковим чином розподілений на дві групи: одна група отримувала ранню паліативну допомогу в поєднанні зі стандартною онкологічною допомогою, а інша — лише стандартну онкологічну допомогу. 

• Пацієнти, які отримували ранню паліативну допомогу, мали значне поліпшення якості життя та зменшення симптомів депресії

• У порівнянні з групою стандартного лікування, пацієнти в групі ранньої паліативної допомоги отримували менш агресивну допомогу наприкінці життя, але середня тривалість життя була на 2,7 місяця довшою (11,6 місяця проти 8,9 місяця, p=0,02).5 Пацієнти також мали гідне закінчення життя – «хорошу смерть». Визнано, що інтеграція ранньої паліативної допомоги в повсякденну практику сприяє цілісному оцінюванню та догляду, забезпечуючи пацієнтам та їхнім родинам кращу якість життя і навіть подовження терміну виживання. 

• В умовах обмежених ресурсів все більшого значення набувають дані про витрати та економічну ефективність паліативної допомоги, що сприяє раціональному розподілу ресурсів та коригуванню надмірного лікування. Сміт та ін. провели комплексний огляд літератури з наявних міжнародних даних про витрати та економічну ефективність паліативної допомоги в різних умовах, таких як лікарня, дім та хоспіс. 

• У період з 2002 по 2011 рік паліативна допомога найчастіше виявлялася менш витратною порівняно з контрольними групами, і в більшості випадків різниця у витратах була статистично значущою.4

Позиція Китаю в світовому рейтингу Великобританія посідає перше місце в Індексі якості смерті за 2015 рік, який вимірює якість паліативної допомоги в 80 країнах світу і публікується Economist Intelligence Unit.6 

Він показує, що паліативна допомога швидко розвивається в усьому світі з точки зору доступності та якості, а багаті країни займають верхні позиції. Австралія та Нова Зеландія посідають друге і третє місця, Тайвань – шосте, США – дев'яте, а Канада – одинадцяте. 

Серед провідних країн з високою якістю смерті можна виділити такі спільні риси: 

● ефективна та дієва національна політика в галузі паліативної допомоги 

● достатні державні видатки на медичні послуги 

● значні ресурси для підготовки загальних та спеціалізованих медичних працівників у галузі паліативної допомоги

 ● широкий доступ до опіоїдних анальгетиків 

● висока обізнаність населення про паліативну допомогу. 

У порівнянні з розвиненими країнами Китай посідає низьке 71 місце. 

Найбільш гострими проблемами країни є старіння населення та зростання захворюваності на хронічні захворювання, такі як серцево-судинні захворювання, які у 2012 році становили третину всіх смертей у країні.6 Великі географічні відмінності в охороні здоров'я зумовлюють різницю в якості паліативної допомоги. 

Існує потенціал для підвищення обізнаності громадськості, державної підтримки та інвестицій, міждисциплінарної співпраці, підготовки та клінічних досліджень у сфері паліативної допомоги. Ця стаття присвячена розвитку паліативної допомоги онкологічним пацієнтам.

Розвиток паліативної допомоги в материковому Китаї Еволюція паліативної допомоги у Великій Британії в 1960-х роках 7 вплинула на розвиток різних моделей допомоги як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються,8 і це також стосується Китаю. Деякі з найважливіших етапів цього процесу: 

● 1988 рік – створення Центру досліджень догляду за пацієнтами в термінальній стадії життя при Медичному університеті Тяньцзіня, першого в Китаї науково-дослідного інституту з питань догляду за пацієнтами в термінальній стадії життя 

● 1989 рік – відкриття відділення догляду за пацієнтами в термінальній стадії життя при інституті, що ознаменувало початок нової ери в паліативній допомозі та догляді за пацієнтами в термінальній стадії життя в Китаї 

● 1990 рік – уряд запровадив триступеневу шкалу знеболювання ВООЗ, яку розробив професор Ян Сун і популяризував у всій країні 

● 1994 рік – заснування Комітету з реабілітації та паліативної допомоги (CRPC) під керівництвом Китайської асоціації боротьби з раком (CACA) 

● 1998 – заснування першого хоспісу, що надає послуги на дому та амбулаторно, при Першій дочірній лікарні Медичного коледжу Університету Шаньтоу за спонсорства Фонду Лі Ка Шінга (LKSF) 

● 2001 – кількість хоспісів у Китаї досягла 32; 9 з них зосереджуються на наданні паліативної та хоспісної допомоги пацієнтам з раком у термінальній стадії та низьким соціально-економічним статусом 

● 2004 – створення Центру паліативної допомоги в Західному китайському медичному університеті, а потім заснування відділень паліативної допомоги та реабілітації в багатьох провінціях, містах і медичних установах 10 

● 2007 – заснування відділень з лікування болю, а з 2010 року включення морфіну до переліку основних національних лікарських засобів 

● 2011 – Міністерство охорони здоров'я сприяло створенню відділень з ефективного лікування болю на національному рівні 

● 2015 – заснування Центру паліативної допомоги Пекінської онкологічної лікарні 

● 2015 – створення Китайської асоціації з міжнародного обміну та просування медичної та охорони здоров'я та Китайської асоціації гуманістичної та паліативної допомоги (CAHPC) під головуванням професора Вей Лю. 

Ця асоціація пропонує платформу для обговорення та поширення нових ідей у сфері паліативної допомоги, сприяння комунікації та співпраці, а також розвитку паліативної допомоги та медичних гуманітарних наук у Китаї. У 2016 році Національна комісія з охорони здоров'я та планування сім'ї опублікувала урядове повідомлення про вдосконалення стандартизованої діагностики та лікування раку

 Наразі досягнуто експертного консенсусу щодо лікування низки симптомів у паліативній допомозі при раку, а також розроблено такі клінічні настанови:

● Експертний консенсус щодо поєднаних з кишковою непрохідністю випадків раку на пізній стадії 

● Керівні принципи щодо нудоти та блювоти, спричинених лікуванням раку 

● Експертний консенсус щодо ураження печінки, пов'язаного з протипухлинними препаратами. 

Крім того, було проведено велику кількість досліджень щодо застосування традиційної китайської медицини (ТКМ) у паліативній допомозі, включаючи Експертний консенсус щодо застосування китайських трав у паліативній допомозі при раку, написаний професором Пінпін Лі з Пекінської онкологічної лікарні, який є хорошим посібником для клінічної практики.

 Особливості догляду та виклики Китай — велика, густонаселена країна з серйозною нерівністю доходів, великою кількістю сільського населення та усталеними культурними традиціями, і всі ці фактори разом ускладнюють швидкий розвиток паліативної допомоги. Велика територія призводить до значних регіональних диспропорцій 

Традиційно непропорційно велика частка ресурсів охорони здоров'я виділяється великим, особливо міським, лікарням. Лише 20 % витрат на охорону здоров'я припадає на сільські райони, хоча там проживає 70 % населення Китаю. У провідних лікарнях лікування раку все ще зосереджене на радикальних методах терапії, а паліативна допомога має обмежені можливості.

Існуючі послуги паліативної допомоги також розподілені дуже нерівномірно, зосереджуючись у великих містах, таких як Пекін, Шанхай і Гуанчжоу.

 Ставлення медиків Хоча в материковому Китаї працює понад 10 000 працівників паліативної допомоги,13 через велику кількість населення їх катастрофічно не вистачає. 

У Китаї деякі медичні працівники не впевнені в собі під час спілкування з пацієнтами та їхніми родинами, особливо коли повідомляють погані новини. 

Більше того, багато працівників мають недостатнє та неповне розуміння концепцій, що лежать в основі паліативної допомоги, та її основних компонентів; паліативна допомога сприймається багатьма медичними працівниками як «м'яке» лікування, що має негативний відтінок та асоціюється з бездіяльністю. 

Біль давно вважається основною проблемою та предметом занепокоєння пацієнтів з раком на пізній стадії, і контроль болю для цих пацієнтів є ключовим для задоволення їхніх потреб. 

• Одним із поширених показників здатності системи охорони здоров'я до управління болем є споживання опіоїдних препаратів, що легально розповсюджуються в країні. 

• У статті, опублікованій у 2016 році в журналі The Lancet, зазначено, що доза опіоїдних анальгетиків на мільйон населення на день збільшилася з 29 г у 2001–2003 роках до 91 г у 2011–2013 роках, тоді як загальний обсяг розповсюджених препаратів зріс з 13 208 кг у 2001–2003 роках до 44 683 кг у 2011–2013 роках.14 

• Проте споживання опіоїдних анальгетиків у Китаї все ще залишається дуже низьким порівняно з більшістю інших країн (див. рисунок 1). Одним із чинників, що відіграє тут важливу роль, є те, що лікарі, обмежені браком знань і традиційними поглядами, побоюються, що пацієнти стануть залежними від опіоїдів

Культурні уявлення 

Традиційна китайська культура відіграє вирішальну роль у розумінні паліативної допомоги серед китайського населення. Наприклад, під впливом традиційних доктрин конфуціанства, даосизму та буддизму деякі китайці вірять, що злоякісна пухлина є різновидом карми. 

• Під час лікування такі переконання можуть призвести до надмірного песимізму або почуття провини у пацієнтів. Через брак знань про свої захворювання та стан здоров'я пацієнти та їхні родини зазвичай переповнені страхом смерті.

•  У китайській культурі смерть не розглядається як природне завершення життєвого циклу, а завжди вважається провалом медичного лікування та догляду, і більшість китайців відчувають розчарування, коли чують про смерть і вмирання. 

• Існує тверде переконання, що «людина може перемогти світ» у процесі лікування та догляду, що призводить до фіксованого мислення, що лікування та догляд обов'язково мають бути успішними і рятувати життя, а люди повинні боротися з хворобою до самого кінця.

• Людям важко усвідомити переваги паліативної допомоги, крім полегшення симптомів, такі як психосоціальна підтримка, що ускладнює встановлення довіри між командами паліативної допомоги, пацієнтами та їхніми родинами.

Соціальні та політичні фактори 

Незважаючи на те, що паліативна допомога в Китаї привертає все більше уваги, порівняно з іншими сферами охорони здоров'я, соціальні структури та уряд Китаю надають їй мало підтримки в плані політики та фінансування. 

Наприклад, витрати на паліативну допомогу не повністю відшкодовуються системою медичного страхування. Хоча існують клінічні настанови щодо контролю симптомів, настанови щодо паліативної допомоги для конкретних захворювань є обмеженими.

 Ліки для паліативної допомоги здебільшого зберігаються в третинних лікарнях, що означає, що доступ пацієнтів до цих ліків є обмеженим, і лише дуже небагато лікарень сформували професійні команди паліативної допомоги; також існують лише обмежені послуги паліативної допомоги на рівні громади або вдома.

Освіта та дослідження 

Паліативна допомога, швидше за все, є факультативним модулем для студентів-медиків у Китаї і досі не є самостійною дисципліною. 

• Це призвело до тривалої нестачі професійного персоналу з паліативної допомоги та сприяло поширенню неналежних практик. 

• Щодо досліджень, у Китаї зареєстровано лише 41 випробування в галузі паліативної допомоги.1

• Три з них стосувалися ранньої паліативної допомоги, когнітивно-поведінкових втручань та лікування супутніх симптомів, таких як запори. 

• Дослідження, що зосереджувалися на паліативній допомозі пацієнтам із раком шлунка, продемонстрували переваги інтеграції ранньої паліативної допомоги. Інші досліджували управління симптомами у пацієнтів із раком. 

• Однак докази щодо паліативної допомоги загалом є досить обмеженими, а якість досліджень, як правило, є низькою. Порівняно з дослідженнями в інших країнах світу, Китай потребує більше високоякісних досліджень – якісних, кількісних та змішаних.

• Необхідні заходи Паліативна допомога в Китаї все ще перебуває на початковому етапі, що відкриває багато можливостей для вдосконалення в таких сферах, як інформування громадськості, дослідження, розробка політики, міжнародне співробітництво та взаємодія, освіта та навчання, а також розробка моделей паліативної допомоги.

Розвиток моделей паліативної допомоги 

Дослідження моделей паліативної допомоги, специфічних для Китаю, допоможе краще задовольнити потреби китайських пацієнтів та їхніх сімей. 

З метою досягнення цієї мети Центр паліативної допомоги Пекінської онкологічної лікарні провів інтервенцію WARM для онкологічних пацієнтів, яка враховує особливості китайської культури.

 Акронім можна пояснити так: 

● «W» означає «цілісний» – паліативна допомога онкологічним пацієнтам повинна надаватися протягом усього процесу, від ранньої стадії захворювання до кінця життя – допомога повинна включати повну мультидисциплінарну команду і надаватися пацієнтам та їхнім родинам в цілому 

● «A» означає «дія» і символізує доброчесність та доброту в корисних вчинках 

● «R» означає «Re-evaluation» (переоцінка) і підкреслює важливість динамічної оцінки та зворотного зв'язку 

● «M» означає «Manage» (управління) і стосується управління симптомами та проблемами пацієнта командою паліативної допомоги.

Ця комплексна модель паліативної допомоги дала дуже позитивні результати у поліпшенні якості життя та управлінні симптомами у онкологічних пацієнтів. Такі моделі можна вдосконалити, визнаючи місцеву культуру та традиції та включаючи їх у практику. 

• Це дозволило б моделям паліативної допомоги краще адаптуватися до потреб місцевих пацієнтів та їхніх сімей, що проклало б шлях до розробки індивідуальних моделей, пристосованих до різних верств китайського суспільства.13 У Китаї традиційна китайська медицина (ТКМ) широко застосовується в лікуванні раку. 

• Недавній огляд Li et al 19, що охоплює 2964 контрольованих клінічних досліджень, опублікованих у Китаї, показує, що в більшості (72%) досліджень застосовувалися різні методи ТКМ у поєднанні з традиційним лікуванням раку. 

• В опитуванні пацієнтів та лікарів щодо використання та ставлення до методів ТКМ, проведеному в китайській онкологічній лікарні, МакКвейд та ін. 20 виявили, що використання ТКМ китайськими онкологічними пацієнтами є надзвичайно високим: 83% пацієнтів в той чи інший момент використовували традиційну терапію.

•  Також було виявлено, що ТКМ використовується набагато частіше, ніж акупунктура (1,3%) та рухові методи лікування, такі як цигун або тайцзи (6,8%). 

• Лікарі загалом підтримують використання методів ТКМ, але також висловлюють занепокоєння щодо потенційної взаємодії з сучасними методами лікування, відсутності доказів та безпеки. Методи ТКМ також можуть бути корисними в підтримуючій та паліативній допомозі, зменшуючипобічних ефектів традиційних методів лікування та покращуючи якість життя.21

•  Дослідження та розвиток китайських моделей паліативної допомоги забезпечать цілісність та єдиність системи паліативної допомоги. 

• Створення всеосяжної та безперебійної системи паліативної допомоги вимагає створення паліативних відділень, послуг паліативної допомоги на базі громади та вдома, з особливою увагою до психосоціальної допомоги, підтримки сім'ї, тимчасової допомоги та підтримки у разі втрати близьких. 

Політична та фінансова підтримка 

Просування паліативної допомоги як стратегії охорони здоров'я вимагає фінансової та політичної підтримки з боку уряду. Слід прислухатися до думки персоналу, який працює на передовій паліативної допомоги, а також пацієнтів та їхніх сімей, і вживати відповідних заходів. 

Сфери, які можна поліпшити за допомогою такої підтримки, включають: 

• ● забезпечення доступу до адекватних знеболюючих засобів 

• ● покращення навчання та освіти 

• ● надання послуг відповідно до потреб 

• ● залучення громадськості до ініціатив з адвокації 

• ● заохочення реформ медичного страхування. Поглиблення міжнародного співробітництва 

• Використовуючи платформи CRPC та CAHPC, працівники паліативної допомоги в Китаї повинні вжити заходів, які дозволять їм співпрацювати з колегами з усього світу. Це можна зробити шляхом налагодження багаторівневої співпраці в галузі освіти та досліджень, наприклад:

• ● започаткування програм обміну вченими 

• ● участь та співпраця в міжнародних багатоцентрових клінічних дослідженнях для заповнення прогалин у великих даних та високоякісних дослідженнях у сфері паліативної допомоги

•  ● проведення та участь у міжнародних конференціях з паліативної допомоги 

• ● розвиток довгострокового партнерства з такими організаціями, як перший у світі спеціалізований інститут паліативної допомоги – Інститут Сісілі Сондерс 

• ● впровадження заходів оцінки результатів, таких як Інтегрована шкала результатів паліативної допомоги (IPOS), у повсякденну клінічну практику та дослідження для всебічного вивчення потреб, проблем та занепокоєнь пацієнтів та їхніх сімей 22 

• ● запровадження заходів для оцінки досвіду паліативної допомоги серед пацієнтів та їхніх сімей ● вивчення досвіду інших країн щодо інтеграції ранньої паліативної допомоги в повсякденне лікування та догляд за онкологічними хворими.

Просування паліативної допомоги як дисципліни 

Китай має нагальну потребу розвивати паліативну допомогу як самостійну дисципліну на всіх рівнях освіти, включаючи професійну підготовку та програми бакалаврату, магістратури та докторантури. 

У цих закладах необхідно вивчати конкретні навички та знання з паліативної допомоги, зокрема: ● цілі та сфера застосування паліативної допомоги 

● ставлення до термінальних стадій захворювань 

● принципи лікування болю та інших симптомів, пов’язаних з раком 

● комплексна оцінка та догляд 

● комунікативні навички. 

Наразі паліативна допомога в Китаї зосереджена переважно на онкологічних пацієнтах. Однак у всьому світі паліативна допомога все частіше надається пацієнтам, які не хворіють на рак, та їхнім родинам, і догляд за цими пацієнтами повинен бути включений до навчальних програм.

Висновок 

Чи можна досягти «хорошої смерті» для пацієнтів з прогресуючими захворюваннями в Китаї? 

Паліативна допомога привертає все більше уваги громадськості у зв'язку зі зростанням захворюваності на рак у прогресуючих стадіях та хронічні неонкологічні захворювання, а також є одним з основних прав людини.23 

Однак у Китаї ще багато чого потрібно зробити для просування та подальшого впровадження паліативної допомоги для всіх пацієнтів з прогресуючими захворюваннями та їхніх сімей. 

Необхідні значні зусилля для подальшого розвитку інноваційних моделей паліативної допомоги, спеціально розроблених для китайського суспільства та спрямованих на вирішення питань рівності та доступності. 

• Перші кроки, мабуть, слід зробити в напрямку підготовки персоналу та підвищення обізнаності громадськості про паліативну допомогу, смерть та вмирання.

• Нерівномірний розподіл ресурсів охорони здоров'я, медичні та культурні уявлення, а також соціальні та політичні чинники роблять швидкий розвиток паліативної допомоги в Китаї надзвичайно складним завданням. 

• Паліативна допомога в Китаї все ще перебуває на початковому етапі, що відкриває можливості для розробки інноваційних моделей паліативної допомоги, отримання політичної та фінансової підтримки, поглиблення глобальної співпраці та просування паліативної допомоги як самостійної дисципліни. 

• В Китаї необхідна професійна підготовка та більш якісні дослідження в галузі паліативної допомоги. 

•  Китай ще має пройти довгий шлях у просуванні та подальшому впровадженні паліативної допомоги для кожного пацієнта та сім'ї, які її потребують. Перші кроки, мабуть, слід зробити у напрямку підготовки персоналу та підвищення обізнаності громадськості про паліативну допомогу, смерть та вмирання.