Догляд за трахеостомою

Багато пацієнтів із запущеними захворюваннями мають трахеостомії, які потребують спеціалізованого догляду та лікування. 

• Загальними показаннями до трахеостомії у пацієнтів, яких спостерігають лікарі загальної практики та лікарі паліативної допомоги/хоспісу, є хронічна тривала вентиляція легень, допомога з відключенням від вентиляції та обструкція верхніх дихальних шляхів (наприклад, рак голови та шиї). 

• Практичне знання обладнання для трахеостомії та основних процедур поводження може уникнути ускладнень та покращити комфорт пацієнта. 

Вплив на ризик аспірації

Аспірація трапляється у 87% пацієнтів з трахеостомією (4), з яких 82% були тихою аспірацією (5). 

• Окрім поширених факторів, пов'язаних з пацієнтом (наприклад, делірій та седація є поширеними при хронічних критичних захворюваннях), трахеостомія сприяє цьому ризику, зменшуючи підняття гортані, знижуючи підголосовий тиск, десенсибілізуючи гортань, порушуючи функцію голосових складок та погіршуючи кашльовий рефлекс (6,7). 

• Дещо суперечливо, але ризики аспірації посилюються при трахеостомії з манжетою порівняно з трахеостомією без манжети у пацієнтів, які не перебувають на вентиляції з позитивним тиском. 

• Секрети мають тенденцію накопичуватися над манжетою, і оскільки манжета не є герметичною, секрети можуть проходити навколо неї та потрапляти в нижні дихальні шляхи (8). Тому для пацієнтів, які не перебувають на вентиляції з позитивним тиском, часто перевага надається трахеостомії без манжети 

Ускладнення встановлення трахеостоми. 

До короткострокових ускладнень належать кровотеча з місця хірургічного втручання (~5%), ранова інфекція, підшкірна емфізема, пневмоторакс, обструкція трахеостомічної трубки, пошкодження поворотного гортанного нерва та пошкодження задньої стінки трахеї (9,10). 

До довгострокових ускладнень належать дисфагія, обструкція дихальних шляхів секретами, інфекція, розрив безіменної артерії, фістула трахео-безіменної артерії (<0,7%), трахеостравохідна фістула, розширення трахеї, стеноз трахеї (1-2%), утворення гранульом, а також ішемія та некроз трахеї 

Якщо ви не можете вставити нову канюлю, і пацієнт не може комфортно дихати самостійно через стому, використовуйте маску з мішком-клапаном для вентиляції пацієнта через верхні дихальні шляхи. Вентилюйте обережно, щоб запобігти виходу повітря через стому, або обережно закрийте стому рукою в рукавичці, щоб максимізувати оксигенацію. 

• Наступні кроки залежать від поточних показань пацієнта до трахеостомії (прохідність дихальних шляхів, вентиляція чи управління секретами) та цілей догляду.

• Якщо у пацієнта є прохідні дихальні шляхи, і він не підключений до апарату штучної вентиляції легень, може бути час для обстеження пацієнта спеціалістом для заміни канюлі. Якщо пацієнт залежить від апарату штучної вентиляції легень або має обструкцію верхніх дихальних шляхів, показана ендотрахеальна інтубація та/або екстрена транспортування 

Реанімація через трахеостому . 

Реанімуйте пацієнта так, ніби у нього не було трахеостомії, за такими винятками: 

• не видаляйте трахеостому; 

• перевірте прохідність канюлі; проводите штучну вентиляцію легень вручну через реанімаційний мішок, прикріплений безпосередньо до трахеостомічної трубки. 

• Якщо ви не можете вентилювати легені, спробуйте відсмоктувати, замінити трахеостому або, як крайній захід, провести інтубацію ротової порожнини 

References

1. Heffner JE, Hess D. Tracheostomy management in the chronically ventilated patient. Clin Chest Med. 2001; 22:55-69.

2. Hess DR. Tracheostomy tubes and related appliances. Respir Care. 2005; 50:497-510.

3. St. John RE and Malen JF. Contemporary issues in adult tracheostomy management. Crit Care Nurs Clin N Am. 2004; 16:413-430.

4. Elpern, E. et al. (1994). Pulmonary Aspiration in Mechanically Ventilated Patients with Tracheostomies. CHEST. Volume 105, Issue 2, 563-566.

5. Leder, S. (2002). Incidence and Type of Aspiration in Acute Care Patients Requiring Mechanical Ventilation via a New Tracheotomy. CHEST, Volume 122, Issue 5, 1721 – 1726

6. Tracheostomy LLC. (2022, February 23). Swallowing management of individuals with tracheostomy. Tracheostomy Education. Retrieved June 26, 2022, from https://www.tracheostomyeducation.com/blog/swallowing-management-of-individuals-with-tracheostomy/ 

7. NFOSDadmin. (2020, September 4). Dysphagia & Patients with Tracheostomy and Mechanical Ventilation. National Foundation of Swallowing Disorders. Retrieved June 26, 2022, from https://swallowingdisorderfoundation.com/dysphagia-patients-with-tracheostomy-and-mechanical-ventilation/ 

8. Hernandez, G. et al. (2013). The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Medicine. Jun;39(6):1063-70

9. Conlan AA, Kopec, SE. Tracheostomy in the ICU. J Int Care Med. 2000; 15:1-13.

10. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, et al. Review. Tracheotomy:  clinical review and guidelines. Eu J Cardiothoracic Surg. 2007; 32:412-21.