Задишка наприкінці життя

Задишка визначається як суб'єктивне відчуття утрудненого дихання. У цьому короткому факті розглядаються ключові елементи оцінки та лікування задишки ближче до кінця життя. 

Оцінка. 

Завжди виправданий пошук простих проблем: чи ввімкнено додатковий кисень? 

• Чи перегнута трубка?

•  Чи є перевантаження рідиною від внутрішньовенного введення рідин або тісного парентерального харчування? 

• Чи є задишка частиною гострого епізоду тривоги, сильного болю, запору або затримки сечі? 

• Чи є новий пневмоторакс або погіршення плеврального випоту? 

Розуміння 1) того, на якому етапі траєкторії смерті знаходяться пацієнти, та 2) їхніх визначених цілей догляду є важливим для визначення обсягу обстеження для виявлення оборотних причин. 

Якщо пацієнт явно помирає (див. короткий факт №3), а метою догляду є комфорт, то пульсоксиметрія, аналіз газів артеріальної крові, ЕКГ або візуалізація не показані 

Лікування

• Загальні заходи. Корисні такі заходи: правильне положення тіла (сидячи), збільшення циркуляції повітря за допомогою вентилятора або відкритого вікна, а також використання методів релаксації біля ліжка. У пацієнта, який неминуче помирає, доцільно припинити парентеральні рідини.

• Лікування опіоїдами Опіоїди є препаратами вибору при задишці наприкінці життя, а також при задишці, резистентній до лікування основної причини. 

• У пацієнтів, які раніше не вживали опіоїди, низькі дози перорального (5 мг або менше) або парентерального морфіну (2 мг або менше) часто забезпечують полегшення для більшості пацієнтів. 

• Пацієнтам, які хронічно приймають опіоїди, знадобляться вищі дози; розгляньте можливість підвищення базової дози опіоїдів на 25-50%. 

• Коли задишка гостра та тяжка, парентеральний шлях є шляхом вибору: 1-3 мг внутрішньовенно кожні 30 хвилин - 1 годину за потреби у пацієнтів, які раніше не вживали опіоїди. 

• У стаціонарних умовах безперервна інфузія опіоїдів з дозою PCA, яку можуть вводити пацієнти, медсестри або родини, забезпечить найшвидше полегшення 

• Повідомлялося, що небулайзерний морфін забезпечує користь у неконтрольованих випадках, проте контрольоване дослідження не продемонструвало більшої ефективності або нижчої частоти побічних ефектів порівняно з підшкірним морфіном.

Лікування киснем часто, але не завжди, є корисним. 

• У разі сумнівів, пацієнтам, що вмирають, показане терапевтичне дослідження, засноване на полегшенні симптомів, а не на пульсоксиметрії. Д

• обре сплановане рандомізоване контрольоване дослідження кисню проти навколишнього повітря, що подається через назальну канюлю, у нормоксичних пацієнтів з прогресуючим захворюванням та задишкою не показало жодної переваги кисню над навколишнім повітрям, що подається через назальну канюлю. Пацієнти зазвичай віддають перевагу введенню кисню через назальну канюлю, ніж масці, особливо в умовах неминучої смерті, коли часто спостерігається збудження від маски.

• Немає особливих підстав перевищувати 4-6 л/хв кисню через назальну канюлю у пацієнта, який активно вмирає. Замовте фас-тент для пацієнтів, які страждають на клаустрофобію від маски.

Лікування іншими препаратами. 

• Протикашльові засоби можуть допомогти при кашлі антихолінергічні засоби (наприклад, скополамін) допоможуть зменшити виділення, анксіолітики (наприклад, лоразепам) можуть зменшити тривожний компонент задишки. Інші засоби, які можуть мати специфічний вплив на перебіг захворювання, включають діуретики, бронходилататори та кортикостероїди.

References

1. Bruera E, Sweeny C, and Ripamonti C. Dyspnea in patients with advanced cancer. In: Berger A, Portenoy R and Weissman DE, eds. Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd Ed. New York, NY: Lippincott-Raven; 2002.

2. Chan KS et al. Palliative Medicine in malignant respiratory diseases. In: Doyle D, Hanks G, Cherney N, and Calman N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Ed. New York, NY: Oxford University Press; 2005.

3. Viola R et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Supp Care Cancer. 2008; 16:329-337.

4. Navigante AH, et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Sympt Manage. 2006; 31:38-47.

5. Fohr SA. The double effect of pain medication: separating myth from reality. J Pall Med. 1998; 1:315-328.

6. Bruera E, et al. Nebulized versus subcutaneous morphine for patients with cancer dyspnea: a preliminary study. J Pain Symptom Manage. 2005 Jun; 29(6):613-8. PMID 15963870.

7. Abernethy AP, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):784-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20816546.

8. NCCN Clinical Guideline Palliative Care 2015 Pal 11-12.

9. Obarzanek L, Wu W, Tutag-Lehr V. Opioid management of dyspnea at end of life: a systematic review. J Palliat Med. 2023;26(5):711-726.