Оцінка та лікування болю при ВІЧ/СНІД

Короткий опис больових синдромів при ВІЛ/СНІД

Больові синдроми, що зустрічаються при СНІД, різні за природою і походженням, про що говорилося вище. 

Найбільш поширені больові синдроми, досліджені на даний момент, включають: 

• болючу сенсорну периферичну нейропатію,

• біль при великій саркомі Капоші, 

• головний біль, 

• біль в порожнині рота і глотки, 

• біль в животі, біль в грудній клітці, артралгії і міалгії, а також болючі дерматологічні стани. 

Переконливо доведено, що у пацієнтів, які страждають на СНІД, широко поширений як нейропатичний біль (полінейропатії, радикулопатії), так і ноцицептивний (соматичний та/або вісцеральний) (Хьювітт із співавт., 1997)

Комплексна оцінка болю є першим і ключовим кроком у лікуванні болю у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом. 

Ця оцінка повинна проводитися в рамках міждисциплінарного підходу і ґрунтуватися на концепції «тотального болю» (total pain), яка підкреслює важливість не тільки фізичних, але й психологічних, соціальних і духовних аспектів страждань пацієнта.

Мета комплексної оцінки — визначити етіопатогенез болю та вихідний стан пацієнта, які впливатимуть на вибір лікувальної тактики.

Комплексна оцінка болю включає такі аспекти:

1. Збір анамнезу та фізикальне обстеження

• Збір точних анамнестичних даних та фізикальне обстеження необхідні, щоб можна було виявити синдром, який піддається виявленню (наприклад, оперізуючий лишай, бактеріальна інфекція або невропатія), який можна вилікувати за допомогою загальноприйнятих методів терапії.

• Встановлення наявності болю в анамнезі може дати цінну інформацію про природу процесу, що лежить в основі, і допомогти виявити інші порушення та розлади, що піддаються лікуванню.

2. Опис і характер болю

• Опис якісних характерних особливостей болю, його перебіг у часі та маніпуляції, які посилюють або знижують інтенсивність болю.

• Використовуються дескриптори болю (наприклад, пекучий, стріляючий, тупий або гострий).

◦ Ці дескриптори покликані допомогти визначити механізм болю (ноцицептивний соматичний, вісцеральний або невропатичний).

◦ Вони також допомагають прогнозувати реакцію пацієнта на різні класи анальгетиків і коанальгетиків (НПЗП, опіоїди, антидепресанти, протисудомні препарати, кортикостероїди тощо).

• Оцінка інтенсивності болю (на даний момент, в середньому, в кращому випадку, в гіршому випадку) проводиться для визначення сили необхідного знеболюючого препарату та оцінки ефективності поточного лікування.

3. Психосоціальна оцінка

• Проводиться детальна медична та психосоціальна оцінка, включаючи наявність в анамнезі вживання наркотиків.

• По можливості необхідно встановити контакт з членами сім'ї або близькими пацієнта для включення їх у процес планування терапії болю.

4. Інструменти для оцінки болю

Оцінка болю є безперервним процесом, який необхідно повторювати знову і знову протягом усього періоду лікування. Загальновизнаними інструментами для оцінки інтенсивності болю є:

• Шкала вербальних оцінок (ШВО).

• Числова шкала (від 0 до 10 балів).

• Візуально-аналогова шкала (ВАШ).

• Шкала «гримас болю» Вонг-Бейкера може використовуватися у дітей, у пацієнтів, які не знають мови, а також у неписьменних пацієнтів.

• «Карта оцінки болю по пам'яті» — корисний клінічний інструмент, що дозволяє детально повідомляти про відчутий біль, вимірюючи інтенсивність болю, рівень аналгезії та настрій пацієнта.

• «Коротка анкета болю» — оцінює вплив болю на сім аспектів якості життя та функціонування пацієнта.

5. Аспекти, що вимагають безперервної оцінки

У процесі лікування необхідно постійно оцінювати чотири основні аспекти болю при СНІДі:

1. Інтенсивність болю.

2. Рівень аналгезії.

3. Вплив болю на стан функцій пацієнта (настрій, загальні та специфічні види активності).

4. Контроль побічних ефектів і ускладнень лікування

Лікування болю у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом

Лікування болю повинно проводитися відповідно до принципів, викладених у Всесвітній організації охорони здоров’я (ВООЗ), відомих як **Анальгетична драбинка ВООЗ**.

Цей підхід передбачає систематичне призначення анальгетиків на основі ступеня тяжкості болю, а також його виду (ноцицептивного чи нейропатичного).

Основні принципи фармакотерапії болю

При призначенні анальгетиків необхідно дотримуватися таких правил, щоб забезпечити цілодобовий контроль болю:

1.  «Перорально» (Якщо можливо): Призначення анальгетиків повинно здійснюватися перорально або ректально, уникаючи внутрішньом’язових ін’єкцій.

2.  «За годинами»: Анальгетики призначаються через фіксовані інтервали часу. Наступну дозу слід прийняти до закінчення дії попередньої, що дозволяє ефективно запобігати появі болю.

3.  «Сходинка за сходинкою»: Лікування починають з препаратів нижчої сходинки і переходять до сильніших засобів лише за неефективності попереднього кроку.

4.  «Індивідуально для кожного»: Вибір і дозування препаратів залежать від індивідуальних особливостей пацієнта і повинні враховуватися з урахуванням цих особливостей.

Схеми лікування болю за інтенсивністю (Анальгетична драбинка ВООЗ)

Драбинка ВООЗ включає три сходинки, при цьому допоміжні препарати (ад’юванти/коанальгетики) можуть використовуватися на будь-якій сходинці для посилення ефекту або лікування супутніх симптомів.

• Сходинка 1: Легкий біль (Сходинка 1). Рекомендовані препарати:*Неопіоїдні анальгетики.

• Парацетамол| 500 мг перорально кожні 4–6 год (не більше 4 г/добу). | Протипоказаний при вираженому порушенні функції печінки. 

• Аспірин | 650 мг перорально кожні 4 год або 1000 мг кожні 6 год. | Не призначати на III та IV стадіях ВІЛ-інфекції. Застосовувати з обережністю через підвищений ризик кровотеч.

• Ібупрофен (НПЗЗ)| 400 мг кожні 6 год. | НПЗЗ (нестероїдні протизапальні препарати) слід застосовувати з обережністю через ризик ниркової та шлунково-кишкової токсичності, особливо у ослаблених пацієнтів. 

• Інші НПЗЗ| Наприклад, Трисаліцилат холіну магнію (700-1500 мг). 

*Якщо легкий біль зберігається, слід перейти до другої сходинки.*

Сходинка 2: Помірний або легкий біль (Сходинка 2). 

Рекомендовані препарати:Неопіоїдні анальгетики (як на Сходинці 1) **у комбінації зі слабкими опіоїдами**.

• Кодеїн| 30 мг перорально кожні 4 год (діапазон 30–60 мг кожні 4–8 год). | Добова доза для знеболення не повинна перевищувати **180–240 мг**; за неефективності переходять на морфін. Необхідно призначити проносні засоби. |

• Трамадол| Подовженої дії: 100–200 мг перорально кожні 8–12 год (не більше 600 мг/добу). 

• Оксикодон| 5–10 мг. | Застосовується як у монотерапії, так і в комбінації з аспірином або парацетамолом. |

Якщо біль стає помірним або сильним і не знімається препаратами Сходинки 2, слід перейти до Сходинки 3.*

Сходинка 3: Помірний або сильний біль (Сходинка 3)

Рекомендовані препарати: Неопіоїдні анальгетики (як на Сходинці 1) у комбінації з сильними опіоїдами.

• Морфін| 2,5–5 мг перорально кожні 4 год. | Немає обмежень щодо максимальної добової дози, але необхідно стежити за диханням (ЧД > 8 за хвилину). У разі «проривного» болю (біль, що виникає між плановими прийомами) дається додаткова доза, рівна 50–100% разової дози. 

• Фентаніл| 0,1 мг трансдермально (ТД). | Трансдермальна система (пластир) зручна для лікування сильного болю і діє до 72 годин. Не підходить для швидкого знеболення. |

• Метадон| 20 мг (ПО) або 10 мг (ВМ/ВВ). | Має тривалий період напіввиведення (15–30 год), вимагає ретельної титрації. 

Лікування специфічних видів болю (Ад’юванти)

Ад’ювантні (допоміжні) препарати використовуються для посилення знеболювальної дії опіоїдів, лікування супутніх симптомів, а також для забезпечення незалежної аналгезії, особливо при **нейропатичному болю**.

Нейрогенний біль (пекучий, стріляючий, поколювання) 

• Амітриптилін (трициклічний антидепресант) | 25 мг перорально на ніч, або 12,5 мг 2 рази на добу. Ефект настає через 2 тижні. Дозу можна поступово підвищувати до 50 мг на ніч. |

• Габапентин (протисудомний препарат) | Починають з 300 мг/добу і поступово підвищують до 900–3200 мг/добу в 3 прийоми. |

• Діазепам (бензодіазепін) | 5 мг 2–3 рази на добу (при м’язових спазмах). |

• Біль, пов’язаний з набряком або пухлиною| Глюкокортикоїди (Дексаметазон, Преднізолон) | Дексаметазон 2–6 мг/добу перорально, або Преднізолон 15–40 мг/добу протягом 7 діб. |

• Спазматичні болі в животі| Гіосцину бутилбромід | 10–20 мг перорально 3–5 разів на добу. |

• Постгерпетична невралгія| Амітриптилін або Габапентин | Амітриптилін 12,5–25 мг перорально на ніч або 12,5 мг 2 рази на добу, або Габапентин з поступовим підвищенням дози до 2400 мг/добу. |

Додаткові методи лікування

Комплексне лікування болю включає також нефармакологічні підходи:

• Фізіотерапія: Поверхневе тепло, холод, масаж, транскутанна електрична стимуляція нервів (ТКЕСН), голкорефлексотерапія, постільний режим.

• Психотерапія: Гіпноз, релаксація (включаючи дихальні техніки), відволікання уваги, освіта пацієнта.

• Анестезіологічні маніпуляції: Регіонарна анестезія, хорdotомія (за неефективності загальноприйнятих методів).

👗Болі у жінок з ВІЛ/СНІДом

В одному дослідженні були отримані вказівки на те, що жінки, які страждають на СНІД, відчувають больові відчуття частіше, ніж чоловіки, які страждають на ВІЛ-інфекцію, при цьому інтенсивність болю у жінок дещо вища. 

Це може частково відображати той факт, що жінки з болями, пов'язаними зі СНІДом, не отримують адекватного лікування в два рази частіше, ніж чоловіки. 

У жінок із захворюванням на ВІЛ є унікальні больові синдроми гінекологічної природи, специфічно пов'язані з інфікуванням умовно патогенними мікроорганізмами, а також різними раковими захворюваннями органів малого таза і сечостатевої системи, а в одному дослідженні у жінок зі СНІДом була достовірно вища ймовірність постановки діагнозу радикулопатії та головного болю.

🧒Болі у дітей з ВІЛ/СНІД

Діти, які страждають на ВІЛ-інфекцію, також відчувають болі при таких станах:

•менінгіт і синусит (головні болі);

•середній отит;

•оперізуючий лишай;

•целюліт і абсцеси;

•кандидозний дерматит важкого ступеня;

•карієс зубів;

•кишкові бактеріальні інфекції (МАК і Cryptosporidium);

•гепатоспленомегалія;

•кандидоз слизової оболонки порожнини рота і стравоходу;

•спастичність, зумовлена енцефалопатією, що викликає

болісні м'язові спазми.

Ревматологічні больові синдроми

У дослідженнях, проведених групою меморіального комплексу

Слоана-Кеттерінга, більше 50% больових синдромів було класифіковано як ревматологічні за своєю природою, включаючи різні форми артриту, артропатії, артралгії, міопатії, міозиту та міалгії.

Артрит і артропатії

Біль при ВІЛ-інфекції асоціюється з декількома типами артриту і артропатії, включаючи:

•неспецифічні артралгії;

•реактивний артрит;

•псоріатичний артрит;

•ВІЛ-асоційований артрит;

•септичний артрит (рідко).

Найчастіше зустрічається реактивний артрит або синдром Рейтера. Гостра ВІЛ-інфекція може супроводжуватися поліартралгією у поєднанні з мононуклеозно-подібним захворюванням. 

Також існує синдром гострого сильного або перемежованого суглобового болю, який також називають ВІЛ-асоційованим болючим суглобовим синдромом і який часто вражає плечові та великі суглоби нижніх кінцівок.

У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією відзначали псоріаз і псоріатичний артрит. Артрит, як правило, зустрічається в поєднанні зі шкірними проявами псоріазу. 

О'Ніл і Шеррард висувають припущення що він може протікати за типом, який виявляється рефрактерним до звичайних видів лікування. Райнес із співавторами також описали ВІЛ-асоційований артрит, який, як правило, є олігоартритом, що уражає суглоби нижніх кінцівок. 

Септичний артрит відзначався у пацієнтів з ВІЛ внаслідок бактеріальних інфекцій та Cryptococcus neoformans і Sporothrix schenckii.

Міопатія та міозит

Пацієнти з ВІЛ часто відчувають м'язові болі. Описано кілька видів міопатії та міозиту:

•ВІЛ-асоційована міопатія або поліміозит;

•некротизуюча незапальна міопатія, пов'язана або не пов'язана із застосуванням зидовудину;

•піоміозит;

•мікроспоридіозний міозит.

Поліміозит може виникнути на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції; прийнято вважати, що він є результатом безпосереднього вірусного ураження м'язових клітин і клінічно проявляється підгострою слабкістю проксимальних м'язів і міалгією. У пацієнтів широко поширені електроміографічні прояви міопатії,

підвищений вміст креатинінкінази в сироватці крові і ознаки поліміозиту при біопсії.