Діагностика та лікування термінального делірію

  Певний ступінь втрати когнітивних функцій спостерігається у більшості пацієнтів за тиждень або два до смерті (1,2). 

Типовим сценарієм, який представляється персоналу пансіонату, є пізній нічний дзвінок від медсестри відділення зі словами: « Пан Джонс розгублений, що нам робити ?» У цьому  короткому факті  розглядаються питання оцінки та ведення пацієнтів у термінальній стадії делірію. 

Термінологія делірію:  

 Термін «сплутаність свідомості» не є точним описовим терміном — він може означати будь-що: делірій, деменцію, психоз, притуплення або енцефалопатію. Делірій може характеризуватися  гіперактивним/збудженим  станом,  гіпоактивним  станом або поєднанням цих двох. Ознакою делірію є гостра зміна психічних функцій та уваги з дезорганізованим мисленням, легкою відволіканням або коливанням рівня свідомості. Він часто супроводжується порушеннями сприйняття з ілюзіями, маренням або галюцинаціями.   «Термінальний делірій» не є окремим діагнозом, хоча це поширена фраза. Він передбачає делірій у пацієнта в останні дні/тижні життя, коли лікування основної причини неможливе, недоцільне або не відповідає цілям лікування (3,4).

Оцінка делірію (1-5):   

Пацієнтам потрібна цілеспрямована оцінка, включаючи орієнтацію в особі, місці, часі, медичній ситуації та варіантах лікування, щоб краще охарактеризувати сплутаність свідомості. Клініцисти повинні використовувати один з кількох валідованих інструментів оцінки д

Профілактика та виявлення медичної причини 

делірію зазвичай є найефективнішим засобом зниження захворюваності від делірію. Причина делірію зазвичай багатофакторна. У лікарняних умовах поширеними винуватцями є інфекції (сечовивідних, легеневих, шлунково-кишкових тощо) та ліки, особливо антихолінергічні препарати (наприклад, антисекреторні препарати, такі як скополамін, антигістамінні препарати та трициклічні антидепресанти), седативно-снодійні препарати (наприклад, бензодіазепіни), опіоїди та агоністи дофаміну (наприклад, леводопа або ропінірол), які можуть викликати галюцинації та марення. Метаболічні порушення (аномальний рівень натрію, підвищений рівень кальцію або низький рівень глюкози чи кисню); Патологія ЦНС, абстиненція від наркотиків/алкоголю, неконтрольований біль, нерухомість, зневоднення та брак сну є іншими поширеними факторами, що сприяють розвитку делірію.  Ступінь клінічного обстеження для виявлення цих причин делірію визначається розумінням траєкторії захворювання та загальних  цілей лікування  

Нефармакологічне лікування:   воно є основою лікування делірію та має використовуватися незалежно від типу делірію (1-6).

• Змінюйте сенсорну стимуляцію в навколишньому середовищі за потреби: наприклад, можливо, краще вимкнути телевізор, якщо звуки відволікають або бентежать пацієнта.

• Попросіть родичів/друзів/знайомих відвідати пацієнта та допомогти йому розібратися в медичній ситуації.

• Часто нагадуйте про час/місце/медичну обстановку. 

• Пакет ABCDE (координація пробудження/дихання, моніторинг делірію та ранні фізичні вправи/мобільність) використовувався для профілактики та лікування делірію в умовах відділення інтенсивної терапії (6). 

Фармакологічне лікування:  

 Немає чіткої думки щодо ролі ліків у лікуванні делірію. Антипсихотичні препарати вже давно використовуються для лікування делірію. Раннє дослідження низької якості, проведене на ВІЛ-інфікованих пацієнтах з делірією, показало, що галоперидол, але не лоразепам, перевершує плацебо в лікуванні симптомів делірію (7). 

Однак подальші дослідження чітко не показали, що антипсихотичні препарати скорочують тривалість делірію або зменшують збудження та захворюваність, пов'язані з ним (8-11). Інтерпретація досліджень є складною, враховуючи наявність багатьох різних антипсихотичних препаратів, широкий діапазон доз, різні групи пацієнтів, різні результати, що цікавлять, та невирішені питання щодо того, чи повинно фармакологічне лікування відрізнятися залежно від типу гіперактивного чи гіпоактивного делірію. 

Наступні пункти підсумовують труднощі інтерпретації доказів щодо фармакологічного лікування делірію. 

• Плацебо-контрольоване дослідження (9) за участю пацієнтів стаціонарного лікування в умовах хоспісу або паліативного догляду та інше плацебо-контрольоване дослідження (10) за участю пацієнтів відділення інтенсивної терапії не виявили суттєвої різниці між зипразидоном або рисперидоном (антипсихотики другого покоління) або галоперидолом (антипсихотик першого покоління) у полегшенні симптомів делірію, їх тривалості чи тяжкості. 

• Рандомізоване контрольоване дослідження, що оцінювало ефект лоразепаму з галоперидолом за плановим призначенням порівняно з використанням лише галоперидолу за плановим призначенням при збудженому делірії наприкінці життя (11), показало, що додавання лоразепаму значно  зменшило збудження  через 8 годин порівняно з використанням лише галоперидолу. 

• Незважаючи на це, здається, що залишаються дві сфери консенсусу. 

  • a. Гіперактивних пацієнтів, які становлять небезпеку для себе або інших (виривають лінії або трубки, б'ють доглядальників тощо), незважаючи на зміну поведінки та навколишнього середовища, слід лікувати фармакологічно. Примітно, що немає науково обґрунтованого медикаментозного підходу до цього питання, і розумні варіанти лікування можуть включати антипсихотичні препарати (особливо якщо симптоматика включає галюцинації або марення) або седативні препарати, такі як бензодіазепіни або дексмедетомідин, якщо прогноз вважається короткочасним. 

  • b. Пацієнтів з термінальним делірієм слід лікувати фармакологічно, якщо особи, які за ними доглядають, вважають, що делірій є джерелом страждань. За таких обставин важливо враховувати терапевтичну мету в контексті прогнозу пацієнта. Якщо седація є прийнятною або навіть є метою у вмираючого пацієнта, седативна доза бензодіазепіну або седативного антипсихотика, такого як хлорпромазин, ймовірно, є розумним підходом, навіть якщо відомо, що такі препарати погіршують ясність когнітивних функцій. 

Посилання

1. Єннаурджалінгам С. та ін. Дослідження болю та термінального делірію у людей похилого віку.  Clin Geriatr Med.  2005;21(1):93-119.

2. Лоулор П.Г. та ін. Виникнення, причини та наслідки делірію у пацієнтів з запущеним раком.  Arch Int Med.  2000;160:786-794.

3. Іноуе, Шерон К., Руді Г.Дж. Вестендорп та Джейн С. Сачинські. «Делірій у людей похилого віку». The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.

4. Брайтбарт В., Алісі Й. Збудження та марення наприкінці життя. «Ми не могли з ним впоратися».  JAMA.  2008; 300(24):2898-2910.

5. Каліш, Вірджинія Б., Джозеф Е. Гіллхем та Браян К. Анвін. «Делірій у людей похилого віку: оцінка та лікування».  Am Fam Physician  90.3 (2014): 150-8.

6. Бруммель, Натан Е. та Тімоті Д. Жирар. «Профілактика делірію у відділенні інтенсивної терапії». Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.

7. Брієтбарт В., Маротта Р., Платт М. та ін. Подвійне сліпе дослідження галоперидолу, хлорпромазину та лоразепаму в лікуванні делірію.   Am J Psych.  1996; 153:231-237.

8. Манітон Б., Манітон Н., Срісурапанонт М., Чіттаватанарат К. Кветіапін проти галоперидолу в лікуванні делірію: подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження.  Drug Des Devel Ther . 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.

9. Агар, Міра Р. та ін. «Ефективність перорального рисперидону, галоперидолу або плацебо для лікування симптомів делірію у пацієнтів паліативної допомоги: рандомізоване клінічне дослідження».  JAMA internal medicine  177.1 (2017): 34-42.

10. Жирар, Тімоті Д. та ін. «Галоперидол та зипразидон для лікування делірію при критичних захворюваннях».  New England Journal of Medicine  (2018).

11. Хуей, Девід та ін. «Вплив лоразепаму з галоперидолом порівняно з галоперидолом окремо на збуджений делірій у пацієнтів з запущеним раком, які отримують паліативну допомогу: рандомізоване клінічне дослідження».  Jama  318.11 (2017): 1047-1056.